妊娠期尿路結石辨治

★ 唐日林 馮曉旭 張光榮（.江西中醫藥大學岐黃國醫書院20 6級碩士研究生 南昌 33 00 25；2.江西中醫藥大學 南昌 33 00 04）

1 妊娠期尿路結石的概念及中、西醫認識

妊娠期是指受孕后至分娩前的生理時期，亦稱懷孕期，妊娠期尿路結石是指發生在妊娠期間的腎及輸尿管結石。妊娠患者的尿路結石應慎重對待，若處理不當，不僅會對妊娠者的健康造成不良影響，也會嚴重影響胎兒的發育［1］。現代醫學研究表明，泌尿系結石形成的主要因素有：尿流動力學改變、尿路上皮損傷以及尿液過飽和或抑制物減少。輸尿管結石絕大多數來源于腎結石，故輸尿管結石的成分和腎結石一樣，且妊娠期與非妊娠期無差別，均以草酸鹽結石和感染性結石為主［2］。而婦人在妊娠期發生的一系列生理變化亦可直接影響尿路結石的形成，據相關報道：妊娠期由于受雌激素和孕激素的影響，泌尿系統張力全面下降，輸尿管蠕動減弱，使尿液易于沉積形成結石。妊娠期腎輸尿管結石是孕期最常見的一種引起腰腹部疼痛的非產科因素，如處理不當，可危及母嬰安全［3］。可知妊娠尿路結石甚至并發急性腰腹疼痛的情況為臨床所常見。目前臨床的常規診斷措施有B型超聲（為妊娠期尿路結石首選診斷方法）、磁共振泌尿系水成像（MRU）、X線檢查（因X線對胎兒有潛在的致畸變作用，妊娠期尿石癥患者禁用X線檢查）［4］。常規治療方法有保守治療，主要采取的措施包括：休息、解痙鎮痛、大量飲水等。常用藥物包括山莨菪堿針（10mg，靜滴）、黃體酮（20～40mg，肌肉注射）等［5］。另外有放置輸尿管內引流管、經皮腎造瘺（PCN）、輸尿管鏡腔內治療及外科手術等［6］。但常有患者因擔憂服用西藥治療會影響胎兒發育，引發致畸、智力異常等，或對西醫的手術治療有恐懼心理，導致患者處于一邊遭受病痛的折磨，一邊又惶恐而不敢接受治療的矛盾境地。對此，相對安全而又有效的中醫中藥或可有所作為，為妊娠婦人的健康做出應有的貢獻。妊娠期尿路結石及并發腰腹痛者可歸屬于中醫學“石淋”“腰痛”“腹痛”“尿血”等范疇，多因濕熱蘊結下焦，煎熬津液，久則熬液成石，石塊小者可隨尿排出，而大者則無法隨尿排出，可致阻滯氣機或損傷血絡，或伴見血尿，甚者可見排尿突然中斷，尿道窘迫疼痛，痛甚可致氣機逆亂，伴四肢厥冷、手足汗出等痛厥之證，或因濕與痰結，阻滯氣機，而致急性腰腹脹痛、絞痛等癥。治療當遵“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”為原則，濕熱偏盛者當治以清熱利濕，排石通琳，如石韋散、八正散、三金湯之類；脾虛者，可合補中益氣湯；腎氣虛者加杜仲、續斷、狗脊、菟絲子等；腎陰虛者配生熟地、女貞子、鱉甲等；尿中帶血者加小薊、生地榆等；亦有痰濕阻滯、氣機郁結、或實或虛等等，治療則各隨其證而相應的采用化痰祛濕、疏肝理氣、或祛邪或扶正等之法，方可以不變應萬變。

2 臨床病案及剖析

萬某，女，28歲，2017年4月13日初診。主訴：腰痛反復發作2月余，加重2天。

病史：患者現已懷孕4月余，平素偶有腰痛，未引起注意。前天下午無明顯誘因下突然出現左側腹部脹痛、腰部疼痛難忍，于2017年4月12日前往某醫院就診，行相關檢查。B超示：左輸尿管上段結石（1.0cm×0.6cm）并左腎輕度積水，左腎結石（0.4cm×0.4cm）。尿常規示：鏡檢白細胞4+，隱血2+，蛋白質-。血常規示：白細胞13.42×109/L。2017年4月12日中午出現發熱（最高體溫為39.5℃），并伴有惡寒，無明顯汗出，經口服頭孢曲松鈉、硫酸鎂及肌注黃體酮等治療后，發熱退，但腹部脹痛、腰痛未見緩解，因擔心服用西藥對胎兒發育有影響，遂前來本門診尋求中醫中藥診治。

現癥：左側腹部脹痛、腰痛，因痛甚行走須人扶持，面色、口唇稍呈蒼白，表情痛苦，現已無發熱惡寒，無明顯汗出，惡心嘔吐，今日晨起至就診前，期間發生嘔吐3次，嘔吐出飲食物（早餐食用了小米粥），甚至嘔吐出黃綠苦水，頭昏，頭痛以兩側為主，無眩暈；略有口苦，無口干，欲溫飲，無關節酸痛，食欲不佳，夜寐因腹痛、腰痛而難以入睡，寐淺易醒，小便色較平常偏黃，無灼熱感，無肉眼血尿，尚利，大便已3日未解，有便意，但大便難以解出。舌質淡，邊有齒印，苔薄白，根部微黃，脈弦滑，左脈細，稍弱。辨其證為氣滯痰濕蘊阻少陽厥陰；治法以疏肝行氣、和解少陽、化痰除濕為主，佐以健脾安胎。方選小柴胡湯加味。處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，黨參10g，炙甘草10g，大棗 10g，生姜 15g，白芍 20g，白術 10g，砂仁6g，炒枳殼10g，醋香附10g。3劑，水煎服，每劑煎 2次，每次取 150～200mL，共取 300～400mL，去渣后再煎10min，分2次溫服，日1劑。

2017年4月17日二診。望其身態輕盈，步入診室，神態自然，自訴服上藥后左側腹部脹痛、腰痛等癥已除，惡心嘔吐未再作，口苦已除，無口干，欲溫飲，頭昏一癥較前明顯緩解，食欲轉佳，睡眠轉佳，大便轉暢，成形，無不盡感，無肛門灼熱感，無掛廁，小便色偏黃，無灼熱感，無肉眼血尿，尚利，舌質紅，邊有齒印，苔薄微黃，脈弦滑，右大于左，左尺稍弱。辨其證為氣滯幾除，痰濕漸除，濕氣去則熱象稍顯。治以遵效不更方的原則，守上方，生姜減至3g，加桑寄生12g。處方5劑，水煎服，囑患者若再出現不適，可再連服3劑，后改成隔日1劑，若無明顯不適，亦可不再服藥，但一旦出現不適，須盡快服藥或前往醫院就診。2017年4月21日隨訪，患者自訴未再服二診處方，腰腹等已無不適。半年后隨訪，腰腹痛未再復作，已順利產下一健康男嬰。

按：觀本案患者之脈證，知此非臨床常見膀胱濕熱之證，應為（結石）痰濕內阻，氣機郁滯，不通則痛，故見腰腹部疼痛，痛甚致氣機逆亂，故見惡心嘔吐，治療以疏肝行氣、和解少陽、化痰除濕的小柴胡湯為主方，方中柴胡苦平，入肝膽經，善于疏肝理氣、和解少陽，更是加入了炒枳殼、醋香附以加強疏肝理氣之力，以解除郁結之氣滯；黃芩苦寒，苦能祛濕，寒能清熱，兼能安胎，一藥三用；重用生姜降逆止嘔；法半夏降逆止嘔、燥濕祛痰；加入砂仁化濕開胃、理氣安胎；黨參、大棗、炙甘草益氣健脾，扶正祛邪，調和諸藥；加入了白術，健脾祛濕，兼能安胎；因疼痛較甚，故重用白芍柔肝緩解止痛。因辨證處方用藥切合病機，故能藥到病除。

另外本案例中使用了法半夏、枳殼、香附等妊娠禁忌藥，據統計《神農本草經》《本草綱目》《婦人大全良方》分別記載了5味、84味、69味妊娠禁忌藥，但這些禁忌藥是否完全為臨床所禁止使用呢？《黃帝內經·素問·六元正紀大論》：“黃帝問曰：婦人身重，毒之何如?岐伯曰：有故無殞，亦無殞也。帝曰：愿聞其故何謂也?岐伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死。”可知《黃帝內經》的這段經文為我們確立了妊娠期的用藥原則，即當孕婦在妊娠期出現大積大聚的病情，亟需使用到部分妊娠禁忌藥時，不可拘泥于禁忌藥的范疇而致延誤病情，應根據“有故無殞，亦無殞也”的指導靈活用藥。其中最具代表性的莫過于醫圣張仲景在《金匱要略》中記載的治療孕婦素有積，妊娠后出現胎漏、胎動不安癥狀時，選用“桂枝茯苓丸”；治療妊娠期陽虛寒甚、少腹冷痛的“附子湯”；治療脾胃虛寒、痰飲內停、濁氣上逆導致妊娠嘔吐不止的“干姜半夏人參丸”等等［7］。

［1］張江菊,張克勤.妊娠結石患者的臨床診斷與治療進展[J].現代醫藥衛生, 2008, 24(7):1010-1011.

［2］葉章群, 鄧耀良, 董誠．泌尿系結石[M].北京:人民衛生出版社,2003:352-358.

［3］詹超明.妊娠期尿路結石的治療[J].江西醫藥, 2014, 49(7):590-592.

［4］古勇，秦志明，蔣崢.妊娠期尿石癥診療體會[J].中國臨床新醫學,2009, 2(7):735-737.

［5］封建立，孫道冬，顏加強,等.妊娠合并輸尿管結石的臨床處理[J].華南國防醫學雜志, 2014, 28(5):467-469.

［6］孟麗麗，張建平.妊娠合并輸尿管結石[J].中國實用婦科與產科雜志,2011, 27(10):735-738.

［7］傅金英，陳淑濤.淺析“有故無殞，亦無殞也”[J].四川中醫, 2008,26(10):40-41.