從表證論治眩暈

★ 譚鐘（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福州 35 01 08）

眩暈是以頭暈眼花為主要臨床表現的一類病證。眩即眼花或眼前發黑，視物模糊；暈是指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉，兩者常同時并見，故統稱“眩暈”。其輕者閉目可止，重者如坐車船，旋轉不定，不能站立，常伴見煩躁、胸悶、心悸、氣短、惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等癥狀［1］。西醫多見于腔隙性腦梗死、椎－基底動脈供血不足、高血壓病、低血壓病、低血糖、貧血、梅尼埃病、神經衰弱、腦外傷后遺癥等。內傷眩暈說是歷代醫家公認的學術思想，早在《素問·至真要大論》中就有“諸風掉眩，皆屬于肝”“髓海不足，則腦轉耳鳴”的記載，認為眩暈與肝腎關系密切。《丹溪心法》提出“無痰不作眩”“無火不暈”，認為痰與火是引起眩暈的另外一種原因。張景岳在《景岳全書》中曰“無虛不作眩”，指出虛可致眩。楊仁齋提出：“瘀滯不行，皆能眩暈。”《醫家必讀》則指出“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”，指出瘀血阻竅亦可導致眩暈。

從歷代醫家及方書來看，治療眩暈多從風、火、痰、瘀、虛等內因論治。但臨床上除以上五大類內在病因外，因外感引發致病者亦不少見。茲舉驗案1則以饗讀者。

患者，黃某某，男，29歲，已婚，職員。2016年9月26日初診。自訴，24號晚上睡覺時受涼，25號早晨起來突然感到天昏地轉無法起床，約20min后才可慢慢起床，一整天眩暈站立不穩，小便不通，惡風寒加衣則減，微微汗出，汗出則惡寒加重，腰酸微痛，小腿肚脹痛。素有腰酸，陰雨天加重，無受傷史，經常身體困重，納可，大便正常，舌質淡，苔薄白邊緣有齒痕。脈左弦不流利，寸略浮不受按；右寸沉弱，關偏緩，尺弦緊。中醫證斷：眩暈（外感，太陽風寒里證兼太陰風濕表證涉及少陰兼肺氣虛）。處方：黃芪30g，白芍24g，生姜3片，大棗6枚，威靈仙9g，烏藥10g，白術15g，澤瀉20g，防風12g，桑寄生20g，5劑。忌生冷、辛辣、厚膩，避風寒。二診患者口述，吃第2劑藥時頭已不眩暈，小便通暢，已無惡寒癥狀，囑咐患者參苓白術散善后，

按：《傷寒論》第68條：“發汗病不解，反惡寒者，虛故也。”此案的汗出則惡寒加重非芍藥甘草附子湯證，也非太陽中風汗出惡風的桂枝湯證，桂枝湯證以脈浮緩為主，與此病案脈證不符。《內經》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”患者外感風寒，寒邪客于膀胱，肺氣不足膀胱氣化功能失調，膀胱蓄水不化而致小便不通。而膀胱經脈起于目內眥，上額，交巔，寒邪客于膀胱水蓄不化則會阻礙太陽膀胱經脈的氣化達到巓頂引起清陽不升，血非氣不能運，氣化不達巓頂血亦不能供于頭部則會眩暈。此方中桂枝入營血分，患者腰酸，痛不甚，說明寒邪主要在氣分不在營血分，所以不用桂枝，而用入經絡的威靈仙代替桂枝散太陽膀胱之寒邪，用防風散其太陰表濕之邪，黃芪、白芍、大棗、生姜和其營衛補肺氣之虛，用烏藥溫腎行散下焦之寒邪，白術、澤瀉健脾利膀胱之水飲，桑寄生健腰祛腰脊之濕。

頭為諸陽之會，《傷寒論》第1條條文，“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”從這條我們可以看出，外感可以引起頭部不適的癥狀，會不會引起眩暈呢？是可以的，張仲景在《傷寒論》中就有“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”，用小柴胡湯治療少陽郁熱之外感眩暈。

表證所致眩暈在《內經》中就有論述。《靈樞·大惑論》曰：“故邪中于項，因逢其虛……目眩以轉矣。”《諸病源候論》解釋其病機為：“血氣與脈并于上系，上屬于腦，后出于項中，逢身之虛，則為風邪所傷，入腦則眩轉而目系急，目系急故成眩也。”《三因極一病證方論》曰：“如方書所謂頭面風者，即眩暈是也……如中傷風寒暑濕，在三陽經皆能眩人，頭重項強，但風則有汗，寒則掣痛，暑則熱悶，濕則重著，吐逆眩倒，為外所因。”提出了外邪可致眩暈。清代醫家劉默在《證治百問》亦云：“凡眩暈一時暴發者，必因風暑寒熱郁于肌表……候風寒暑氣痰熱清散即愈。”指出外感表證可致急性眩暈。由此可以看出古代醫家也認識到外感可致眩暈這一臨床事實。對外感表證所致眩暈的治療，明代秦景明在《癥因脈治》把外感眩暈分為風寒、暑濕、燥火3個證型。在風寒眩暈之癥中明確指出：“頭痛額痛，骨節煩痛……躁擾時眩，此風邪眩暈之癥也。若身熱無汗……時時冒眩，此寒邪眩暈之癥也。風寒眩暈之治……太陽風邪者，羌活防風湯，加天麻、黃芩。”可以看出，該書明確地記述表證導致眩暈的分型及治法。

眩暈是臨床的常見病癥，臨床上雖然以內傷所致眩暈多見，但外感表證引起的眩暈亦不鮮見。因此，提高對表證所致眩暈的認識對提升臨床辨治眩暈的療效大有裨益。

［1］張伯禮，薛博瑜. 中醫內科學[M]. 第2版.北京:人民衛生出版社,2012:109.