獸醫(yī)臨床診療過(guò)程中的統(tǒng)計(jì)思維

賀紹君，李靜，熊永潔，劉德義，戴四發(fā)

（安徽科技學(xué)院,安徽鳳陽(yáng)233100）

近年來(lái)，我國(guó)畜牧業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展的背景下，保障畜牧業(yè)健康、持續(xù)、綠色發(fā)展是當(dāng)前和今后畜牧獸醫(yī)工作者的重要任務(wù)。此外，伴侶動(dòng)物飼養(yǎng)興起，加強(qiáng)動(dòng)物飼養(yǎng)，防治動(dòng)物疾病特別是人獸共患傳染病的防控對(duì)人類有重要的公共衛(wèi)生意義。高校在培養(yǎng)為我國(guó)畜牧業(yè)保駕護(hù)航的動(dòng)物醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生方面責(zé)無(wú)旁貸，也是動(dòng)物醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的重點(diǎn)。新時(shí)代高水平應(yīng)用型動(dòng)物醫(yī)學(xué)專業(yè)人才要求具有理論轉(zhuǎn)化實(shí)踐技能的能力強(qiáng)，處理實(shí)際問(wèn)題得心順手，有創(chuàng)新解決臨床實(shí)際問(wèn)題的思路等多個(gè)方面的綜合素質(zhì)。為滿足社會(huì)對(duì)人才的現(xiàn)實(shí)需求，各高等學(xué)校根據(jù)自身?xiàng)l件制定了提升學(xué)生綜合素質(zhì)的人才培養(yǎng)模式，使我國(guó)畜牧獸醫(yī)人才培養(yǎng)的數(shù)量和質(zhì)量均有明顯提升。鑒于動(dòng)物醫(yī)學(xué)特別獸醫(yī)臨床診療本身的復(fù)雜性和多樣性，單純的加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)素養(yǎng)容易固化思維模式，其在提升學(xué)生處理實(shí)際處理問(wèn)題的能力往往受到限制。而相關(guān)邊緣學(xué)科在提升學(xué)生學(xué)習(xí)能力的研究和實(shí)踐在各高校教學(xué)中仍然是薄弱環(huán)節(jié)。統(tǒng)計(jì)思維的培養(yǎng)一定程度上制約著學(xué)生執(zhí)業(yè)能力的提升和發(fā)展，是動(dòng)物醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的重要邊緣學(xué)科組成部分，其能力高低能反映高校培養(yǎng)學(xué)生的執(zhí)業(yè)素質(zhì)能力。前期的臨床診療教學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，很多學(xué)生缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)基本思維和基本知識(shí)，僵化套用所學(xué)理論知識(shí)解決臨床出現(xiàn)的問(wèn)題，往往診療效果不理想。只有運(yùn)用良好的統(tǒng)計(jì)思維，才能對(duì)科學(xué)結(jié)論保持清晰認(rèn)識(shí)，更準(zhǔn)確地解讀疾病發(fā)生背后的科學(xué)真相。本文結(jié)合統(tǒng)計(jì)相關(guān)知識(shí)，談?wù)勂湓讷F醫(yī)臨床診療教學(xué)中的應(yīng)用與體現(xiàn)。

1 正常指標(biāo)參考值與實(shí)際動(dòng)物測(cè)量值的關(guān)系

要想判斷動(dòng)物機(jī)體是否發(fā)生異常，首先要正確認(rèn)識(shí)正常指標(biāo)參考值與動(dòng)物實(shí)際測(cè)定值之間的關(guān)系。一般情況下，所謂的動(dòng)物指標(biāo)如體溫、脈搏、呼吸數(shù)等的正常參考值是通過(guò)測(cè)定臨床上觀察無(wú)任何異常現(xiàn)象動(dòng)物在自然狀態(tài)下的測(cè)定值，然后通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析計(jì)算出測(cè)定值95%的值信區(qū)間即得到臨床指標(biāo)的正常參考值。統(tǒng)計(jì)分析對(duì)數(shù)據(jù)是有取舍的，且作為統(tǒng)計(jì)對(duì)象和統(tǒng)計(jì)方法是有嚴(yán)格的要求的，比如年齡、品種、生理狀態(tài)、環(huán)境等影響因素均作了限定，而臨床上實(shí)際碰到的動(dòng)物由于受到上述因素的影響會(huì)導(dǎo)致每個(gè)動(dòng)物的實(shí)際測(cè)定值是有差別的。而且，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)律，實(shí)際動(dòng)物測(cè)定過(guò)程中有5%的概率是不在統(tǒng)計(jì)計(jì)算出的參考值區(qū)間的。因此，獸醫(yī)臨床工作者在實(shí)際測(cè)定動(dòng)物指標(biāo)與參考值比較時(shí)要知道統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程，即得出這些參考值的統(tǒng)計(jì)過(guò)程，更好的利用這些指標(biāo)為正確診斷提供有價(jià)值的信息。如動(dòng)物在高溫環(huán)境下測(cè)定的、懷孕狀態(tài)下的測(cè)定時(shí)對(duì)疾病的診斷意義有多大要有正確判斷和清晰認(rèn)識(shí)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與檢查數(shù)據(jù)也是一樣。一些偶然的因素均可引起實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的異常，對(duì)于這些異常指標(biāo)最重要的是要從無(wú)數(shù)可能引起變化的因素中鑒定出真正引起這些指標(biāo)變化的事實(shí)因素。

2 理論典型病癥狀與實(shí)際病例的癥狀關(guān)系

癥狀是疾病診斷的原點(diǎn)，很多疾病最后得到確診往往與癥狀表現(xiàn)有密切的關(guān)系。動(dòng)物醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在課堂上或者書本上學(xué)到的動(dòng)物疾病的癥狀是動(dòng)物醫(yī)學(xué)專家根據(jù)大部分患病動(dòng)物臨床上表現(xiàn)的癥狀綜合歸納而來(lái)，而具體到每一個(gè)患病動(dòng)物并不一定把這些癥狀全部表現(xiàn)出來(lái)，往往只會(huì)表現(xiàn)數(shù)個(gè)癥狀，課堂上或者書上記述的一些癥狀有可能在處理的實(shí)際病例中并沒(méi)有發(fā)生，而且各個(gè)癥狀出現(xiàn)的概率并不完全相同。從另一方面來(lái)講，具體病例表現(xiàn)的癥狀尤其典型癥狀或主要癥狀與教材上描述癥狀相似點(diǎn)越多，其患該病的概率也越大，在建立診斷印象時(shí)，發(fā)生錯(cuò)誤機(jī)率越小。當(dāng)然，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在臨床實(shí)踐過(guò)程中，要盡可能搜集患某種疾病的證據(jù)，證據(jù)越多，診斷結(jié)果可信度越高。另外一點(diǎn)也值得特別提出，即有一些臨床實(shí)踐過(guò)程中出現(xiàn)的癥狀在課堂上或者教課書上并沒(méi)有敘述，其原因一是可能該種疾病的新的表現(xiàn)形式；二是可能該病在發(fā)生過(guò)程中伴隨著其他疾病的發(fā)生；三是可能該動(dòng)物患的不是該病或者主要不是該病。

3 理論治療效果與實(shí)際病例治療的有效性關(guān)系

藥物被機(jī)體吸收后其功能的發(fā)揮與藥物本身性質(zhì)及劑量、藥物進(jìn)入機(jī)體的途徑、機(jī)體本身狀態(tài)等密切相關(guān)。教材或者資料上所記錄的藥物的藥理作用是實(shí)驗(yàn)室研究的結(jié)果，有些藥物研究使用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物如小白鼠并非臨床上實(shí)際治療的豬、羊、犬等實(shí)際病例動(dòng)物。其藥物功能的發(fā)揮由于種屬差異有可能相似、無(wú)關(guān)甚至相反，而且臨床上很多藥物劑量的是根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)律用數(shù)學(xué)公式計(jì)算出來(lái)的劑量，其在具體使用時(shí)必須考慮到實(shí)際治療動(dòng)物的狀態(tài)。科學(xué)研究結(jié)論能否應(yīng)用于實(shí)際問(wèn)題，取決于研究條件和實(shí)際情況的相似程度。譬如，如果將從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或?qū)嶒?yàn)室實(shí)驗(yàn)中得到的結(jié)果推廣到不同動(dòng)物的時(shí)候，就存在較大的局限性。臨床執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在藥物選擇時(shí)要充分考慮到教材上的藥理動(dòng)力學(xué)知識(shí)是否來(lái)源于臨床上處理的實(shí)際病例動(dòng)物，防止出現(xiàn)生搬硬套的行為。此外，很多藥物的抗菌譜也可能來(lái)自于體外的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，而考慮到藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)與機(jī)體產(chǎn)生相互作用，有可能改變藥物的性質(zhì)，影響藥物效果的發(fā)揮，對(duì)這些藥物由于與機(jī)體相互作用產(chǎn)生的影響會(huì)影響到藥物效能發(fā)揮的概率要有充分的認(rèn)識(shí)。教材上藥物抗菌譜記述也出現(xiàn)類似的現(xiàn)象。比如教材上很多藥物的抗菌譜有時(shí)是根據(jù)不同動(dòng)物體表面積理論推算出來(lái)的，在實(shí)際使用時(shí)要考慮到不同動(dòng)物是否能嚴(yán)格遵從計(jì)算公式計(jì)算出來(lái)的藥物劑量。臨床上經(jīng)常使用藥物有效率的概念也說(shuō)明了很多藥物在使用后其作用效果是一個(gè)概率的事實(shí)。要求臨床執(zhí)業(yè)獸醫(yī)工作者清楚在使用某一藥物使用后有效性的機(jī)率，從而引起對(duì)治療保持謹(jǐn)慎的態(tài)度。最后，藥物的使用劑量和參考值一樣，也是根據(jù)一定的統(tǒng)計(jì)規(guī)律計(jì)算出來(lái)的，導(dǎo)致一些動(dòng)物可能在使用低劑量時(shí)就可能有效、一些需要超過(guò)劑量才能有效，有個(gè)別病例需要加大使用劑量才能有效，其劑量選擇在安全范圍內(nèi)要根據(jù)動(dòng)物有一定的浮動(dòng)，但超越數(shù)據(jù)范圍的推斷存在風(fēng)險(xiǎn)。

4 理論預(yù)后與實(shí)際病例預(yù)后之間的關(guān)系

預(yù)后是對(duì)動(dòng)物疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的一種判斷。從統(tǒng)計(jì)學(xué)上觀點(diǎn)上來(lái)看，指動(dòng)物通過(guò)合適的治療后其出現(xiàn)預(yù)后良好、不良和可疑的概率。也就是說(shuō)沒(méi)有絕對(duì)準(zhǔn)確的預(yù)后，事實(shí)上，所有預(yù)后都存在誤差，每一次預(yù)后都可能得到不同的結(jié)果。因此，提出預(yù)后時(shí)應(yīng)該給出的誤差范圍，以避免不合理判斷。要求臨床執(zhí)業(yè)獸醫(yī)工作者要不斷的從實(shí)踐過(guò)程中總結(jié)具體的不同情況其臨床預(yù)后的概率。通過(guò)對(duì)大量臨床病例的樣本的觀測(cè)總結(jié)提高預(yù)后的準(zhǔn)確率。這一點(diǎn)對(duì)那些疾病影響因素多，復(fù)雜程度高的患病動(dòng)物顯得尤為重要。此外，臨床獸醫(yī)工作者還要對(duì)不同畜主和醫(yī)囑內(nèi)容在實(shí)施時(shí)畜主的順從程度如何。畜主對(duì)醫(yī)囑遵從也有一定的比率，對(duì)預(yù)后的判斷也有一定的影響。即使再好的建議，畜主不去實(shí)施也取得不了明顯的效果。另一方面，有些醫(yī)囑如專業(yè)化很強(qiáng)的或者程序繁雜的醫(yī)囑畜主很難做到，其本身內(nèi)容決定了畜主順從程度低，在進(jìn)行預(yù)后判斷時(shí)也要考慮到實(shí)際情況。

綜上所述，臨床執(zhí)業(yè)獸醫(yī)工作者在處理實(shí)際臨床病例時(shí)是一門科學(xué)的認(rèn)識(shí)活動(dòng)，其處理實(shí)際問(wèn)題除了對(duì)現(xiàn)實(shí)病例的觀察與總結(jié)，還要認(rèn)識(shí)到理論對(duì)現(xiàn)實(shí)病例的指導(dǎo)作用，在理論知識(shí)和實(shí)際病例解決時(shí)，注意兩者之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系。