喉癌術后院外嚴重呼吸困難21例臨床分析

張宏偉，蘭金山，徐靜，徐建榮，傅寅，李勝，張偉紅

目前，手術仍是治療喉癌的主要手段之一，隨著喉癌治療新理論、新技術及新材料的應用，喉癌術后患者5年生存率得到了很大提高。李樹春[1]報道聲門上型喉癌術后5年生存率為72.9%，聲門型喉癌術后5年生存率為86.0%。這就意味著相當數量患者需要長期在家帶管或不帶管經氣管造瘺口呼吸，這就增大發生氣管狹窄甚至阻塞引起呼吸困難的風險。浙江省衢州市人民醫院自2005年1月至2017年11月收治喉癌手術患者318例，術后康復順利出院，但有21例患者后來院外出現嚴重呼吸困難，危及生命。現將診治情況總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男19例，女2例；年齡55～73歲，中位年齡64.8歲；合并肺氣腫16例、高血壓13例、2型糖尿病11例、冠心病6例、哮喘2例、Ⅲ型肺結核4例；喉全切除加頸部淋巴結清掃術7例，喉部分切除加頸部淋巴結清掃術12例，單純喉部分切除術2例。術后23～1 825 d；院外發生呼吸困難時間（5.0±3.3）h，就診時間白天 6例，夜間15例；就診時呼吸困難程度III度14例，IV度6例，昏迷1例。

呼吸困難原因：（1）異物墜入（包括棉球、餐巾紙、棉簽各1例）；（2）脫管2例；（3）痰痂堵塞 9 例；（4）氣管壁出血，血痂堵塞2例；（5）氣管壁黏膜水腫肉芽形成2例；（6）腫瘤復發3例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理 接診后盡快了解病史、病情，初步明確病因，評估患者呼吸困難情況及全身狀況，安撫患者及家屬。同時吸氧及心電監護，建立靜脈通路，予地塞米松針10～15mg靜脈注射，氣管內滴入2%利多卡因注射液表面麻醉，用糜蛋白酶針+0.9%氯化鈉注射液氣管內滴入化痰，囑患者緩慢用力咳嗽，護士間斷吸痰。7例痰液、痰痂堵塞患者經一般處理后，呼吸困難緩解。

對于脫管患者，需要立即插入套管，1例患者就診時已經窒息，立即管芯引導下插入套管，吸氧及心肺復蘇后生命體征恢復正常；另1例患者造瘺口回縮，吸出氣管內痰液及清理造瘺口周圍痰痂后，血管鉗鈍性擴張造瘺口上下徑及左右徑，氣管內表面麻醉后，帶管芯9mm套管表面充分用紅霉素眼膏潤滑，經造瘺口緩慢但較用力順利插入套管，呼吸困難緩解。

1.2.2 內鏡檢查治療 痰痂及血痂堵塞患者經一般處理無緩解，充分準備后，心電監護及持續血氧飽和度監測下，行電子咽喉鏡檢查，明確呼吸困難原因。2例合并氣管及肺部感染，2例氣管出血血痂堵塞者，均在內鏡下清理氣管及支氣管內大量痰痂或血痂后，呼吸恢復正常。3例氣管異物患者，均在在內鏡引導下取出異物，吸除痰液后呼吸困難緩解。

內鏡檢查明確為氣管黏膜水腫肉芽形成及腫瘤復發所致者，暫時插入氣管插管緩解呼吸困難。然后，查頸部、胸部CT及其他必要檢查，了解氣道狹窄部位及程度。請胸外科、呼吸科及放射科等相關科室會診，全面評估后，制訂進一步治療方案。對2例氣管壁黏膜水腫肉芽形成者，換用加長型一次性氣管套管；1例仍然難以越過氣管狹窄處，一次性氣管插管改裝為氣管套管，插入造瘺口。3例為氣管壁惡性腫瘤復發，均行內鏡下氣管腫瘤切除術，使用喉鉗結合等離子射頻切除腫瘤，1例1個月后再發呼吸困難，拒絕再次手術，1.5個月后死亡；另2例均分2次手術，現已隨訪6個月無復發。

2 結果

21例患者中10例門急診處理，11例住院治療；1例氣管腫瘤術后1個月復發，拒絕再次手術治療，術后2個月死亡；其余20例，治療后隨訪2～4周無再發呼吸困難。

3 討論

Stankovic等[2]報道晚期喉癌單純喉全切術、化療后喉全切除術及放療后喉全切除術的5年生存率分別為61.4%、52.6%及 48.5%。大部分喉癌術后患者需要終身帶管生活，氣管直接向外界開放，多種原因易引起呼吸困難，危及生命。常見原因有脫管、痰痂或血痂堵塞、異物進入、腫瘤復發或肉芽形成引起氣管狹窄等。喉癌術后患者經造瘺口呼吸，水分大量丟失，氣道濕度大幅下降，且易繼發細菌感染、痰多、變稠及結痂，明顯影響通氣。戴嵩等[3]報道9例次全喉切除術帶管出院患者均因痰痂阻塞氣管套管而引起呼吸困難。各種異物如棉簽、紙巾等，可能直接經造瘺口進入氣管內，危及生命。患者套管摩擦氣管壁，引起糜爛出血、肉芽形成，氣管內腫瘤種植或遠處轉移，均可引起呼吸困難。

由于患者及家屬對氣管套管重要性重視不夠，又不能及時復查，就可能在院外發生嚴重的呼吸困難。這種情況若在院內發生，多數可以得到及時處理，但在院外發生，由于時間及空間限制，極有可能危及生命。本組患者均為喉癌術后半個月以上，院外發生的下呼吸道明顯狹窄甚至阻塞引起的嚴重呼吸困難，就診時均為III度及以上程度呼吸困難，16例患者經一般處理及內鏡下治療后，癥狀緩解。

近年來，相關研究重點主要在于對先天性或獲得性氣道狹窄的患者，如何進行喉氣管重建，關注呼吸功能、吞咽功能的恢復及費用[4]。氣管狹窄的治療大體上可分為內鏡下的微創治療和頸外進路的開放式手術治療兩大類。前者包括球囊擴張、冷凍、激光、射頻切除及支架植入等[5]。Nagano等[6]回顧性研究評估21例晚期肺癌患者行氣道內支架植入術，術后平均生存期為85.2 d，優于其他治療。而國內外未見喉癌術后患者氣管內腫瘤復發治療的報道。本組中5例患者為氣管壁水腫肉芽形成或者腫瘤復發導致氣管狹窄，處理棘手。此5例患者均有手術及放化療病史，基礎疾病多，手術部位為下呼吸道，難度大風險高。且患方僅僅要求解決呼吸問題，拒絕行大創傷手術，只得行姑息性處理。2例氣管肉芽形成者，予更換加長型氣管套管或改制的氣管插管，呼吸困難緩解。3例氣管腫瘤復發者，行手術治療，全身麻醉0度內鏡引導下，用喉鉗及等離子射頻切除腫瘤大部分。半個月后再次手術，切除剩余部分腫瘤；1例患者拒絕第2次手術，很快復發，最終死亡；另外2例，隨訪6個月無復發跡象，提示氣管內腫瘤可以用等離子射頻輔助手術治療，但是本次樣本例數太少，需要增加樣本例數進一步探索。尤其需要指出的是，此種處理為姑息性治療，未能徹底切除腫瘤。Pepper等[7]對綿羊組織工程化氣管狹窄進行內鏡治療，擴張治療療效有限，而支架具有更持久的臨床效果。Rosenheck等[8]報道支架置入術對犬氣管塌陷療效的影響。Rehmani等[9]利用三維（3D）打印的生物工程氣管移植為大動物模型-豬氣管前壁缺損進行重建，該技術有可能人類轉化使用。有望將來，生物支架、人工氣管及達芬奇手術機器人的成熟使用可以徹底切除病灶，重建暢通的氣管，圓滿解決此類難題。

總之，對于喉癌術后患者，對患者及家屬進行全面的教育很重要，尤其是套管的日常維護，預防為主。另一方面，建立科室喉癌患者檔案，由專人術后每月進行電話隨訪，6個月后半年1次，2年后1年1次，督促并指導患者，引起足夠的重視，預防此種情況的發生。另外，專科醫生應有對此類患者的應急處理意識，因地制宜，就地取材，必要時內鏡下處理，甚至充分準備后手術治療，從而避免患者雖經歷喉切除術卻死于術后急性呼吸道意外的發生。