上肢深靜脈血栓形成6例診治分析

陳建華，王桂喜（.山東省臨沂監獄醫院，臨沂76006；.臨沂市婦女兒童醫院，山東7600）

近年來，隨著臨床上中心靜脈置管和心臟起搏器技術應用的日益增多，上肢深靜脈血栓形成（UEDVT）的發病率呈逐年上升趨勢，臨床上約占深靜脈血栓形成的4%～10%[1]。本病起病較為隱匿，容易被忽視，從而延誤治療，主要臨床表現為上肢腫脹、疼痛、皮膚發紺和淺靜脈怒張等。如果患者得不到及時、正確的治療，將嚴重影響上肢的功能，從而降低其生活質量，甚至導致肺栓塞而危及生命，因此需要引起臨床醫生的重視。現將 2000—2017年收治的 6例 UEDVT患者報道如下。

1 臨床資料

本組6例UEDVT患者均為男性，年齡19～65歲，平均（48.2±17.1）歲；病變累及左上肢3例，右上肢3例；從發病至就診時間1～60 d。6例患者均有上肢腫脹和疼痛癥狀，其中3例淺靜脈明顯擴張，2例患者橈動脈搏動明顯減弱甚至消失。所有患者經過彩色多普勒超聲確診，超聲檢查可見上肢靜脈系統實性低回聲團塊，血管管徑明顯擴張，彩色血流充盈欠佳，有不同程度的閉塞。

對患者主要采取抗凝為主，溶栓、祛聚及抬高患肢外敷硫酸鎂等相結合的綜合治療，本組患者根據病情輕重采取相應的治療措施，予以低分子肝素5 000 U皮下注射，每天1～2次，療程1～2周。后期同時加用口服華法林治療，密切監測凝血指標。其中1例急性期予以靜脈滴注尿激酶溶液進行溶栓治療，然后繼續進行抗凝治療。然后給予低分子右旋糖酐500 mL靜脈滴注，每天1次，治療14 d。部分患者同時給予口服雙嘧達莫、阿司匹林及邁之靈片等。所有患者均臥床抬高患肢30°，使用彈力肢套等治療。其中1例保守治療效果不佳轉而手術治療。本組5例經保守治療上肢腫脹、疼痛等癥狀均得到緩解。本組患者治療期間無一例出現癥狀顯著加重者，沒有發生肺栓塞等危及生命的并發癥，患肢疼痛、腫脹等癥狀均得到顯著減輕。

2 討 論

UEDVT指的是上肢深靜脈系統及頸內靜脈、頭臂干和上肢靜脈的血栓形成。以往多將其作為一種特發性和自限性疾病看待，在治療方面往往不夠重視，并且由于本病臨床上較為少見，早期起病較為隱匿，癥狀、體征無特異性，容易被忽視，從而延誤診治，致使很多患者出現血栓形成后遺癥。

隨著對UEDVT研究的進展，很多與該疾病有關的發病因素被發現，根據病因將其分為原發性和繼發性。原發性UEDVT包括自發性深靜脈血栓形成及胸廓出口綜合征有關的靜脈血栓形成，占全部UEDVT的30%[2]；主要由于靜脈在胸廓出口處受到壓迫所致，因壓迫導致血管內膜微損害，引發凝血級聯反應，常見于健康年輕人[3]，多與強力活動、上肢長時間保持特定位置或某些職業的習慣動作有關。本組患者經分析多為青壯年和從事體力勞動者，考慮與此因素有關。繼發性UEDVT具有明確的致病因素，以留置中心靜脈置管為主。惡性腫瘤也是導致UEDVT的重要危險因素，除與本身中心靜脈置管有關外，也與腫瘤患者自身凝血功能的改變相關。

UEDVT的早期缺乏典型臨床表現，但對于臨床的上肢腫脹、疼痛、皮膚發紺和淺靜脈曲張要考慮UEDVT的發生。影像學檢查是臨床上最常用的診斷手段，彩色多普勒超聲常作為首選，其敏感度為78%～100%，特異性為81%～100%[4]。本組6例患者均通過彩色多普勒超聲確診。此外，下肢深靜脈造影也是診斷UEDVT的一個非常有效且損傷小的檢查方法，特別適用于彩色多普勒超聲檢查結果陰性的患者。因急性上肢深靜脈血栓形成可能是某些嚴重疾病的并發癥，因此，對于UEDVT患者有必要進行全面的檢查。

本病一經確診應立即治療，否則上肢可能會永久失去其正常功能。目前，對UEDVT的最佳治療方案仍存在爭議，常用方法包括保守治療、介入治療和手術治療。保守治療主要通過應用低分子肝素、華法林、尿激酶、低分子右旋糖酐等藥物進行抗凝、溶栓、祛聚治療，對于溶栓后癥狀不改善者應進行手術治療。當前對介入治療的研究越來越深入，其中，置管溶栓（CDT）技術用于下肢深靜脈血栓的治療，取得較好的療效[5]。有研究發現，CDT對于UEDVT治療近期療效滿意[6]。

UEDVT的主要并發癥為肺栓塞和深靜脈血栓形成后遺癥，肺栓塞的發生率為30%[7]。早期有效的治療能顯著降低嚴重并發癥發生率，本組病例治療過程中均未出現肺栓塞。與下肢深靜脈血栓形成相比，UEDVT患者較少出現顯性肺栓塞，但3個月后的臨床結局相似，因此，對該類患者應積極治療[8]。

總之，UEDVT起病急、病情復雜，且后果嚴重，對于疑似臨床表現要高度重視，積極進行早期診斷，通過短期溶栓與長期抗凝相結合的治療方法，能有效降低嚴重并發癥的發生率。。