基層醫(yī)院進修醫(yī)師電子胃鏡教學研究*

朱 蓉，方興國，王海波，李紅平，狄連君（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州遵義563000）

【提 要】 消化道內(nèi)窺鏡技術(shù)因極其重要的臨床意義而蓬勃發(fā)展、日益更新。新階段下電子胃鏡不僅僅是以往的常規(guī)胃鏡檢查與活檢，更重要的是加上放大、染色胃鏡及內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）篩查不易發(fā)現(xiàn)的上消化道早期癌，以及各種止血治療、黏膜及黏膜下病變切除、甚至超聲胃鏡引導下膽胰疾病的診治、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）等。因此，胃鏡技術(shù)得到了更為廣泛的普及應(yīng)用，目前縣級及以下的基層醫(yī)院已廣泛開展，但是由于基礎(chǔ)理論知識欠缺、規(guī)范的操作流程缺乏等導致基層醫(yī)院胃鏡醫(yī)師對疾病的診治水平參差不齊，漏診、誤診層出不窮。該院作為國家內(nèi)鏡培訓基地，每年為貴州省基層醫(yī)院培養(yǎng)大量胃鏡醫(yī)師，在教學與培訓過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓，以期盡可能地提高進修醫(yī)師的胃鏡診治水平，造福于患者。該文總結(jié)了新階段下基層醫(yī)院進修醫(yī)師電子胃鏡教學的意見或建議，希望給胃鏡培訓基地帶教教師及廣大進修醫(yī)師帶來啟示。

電子胃鏡檢查是消化內(nèi)科極其重要的檢查手段，由于其具有可直視性和可操控性的被廣泛應(yīng)用于臨床。新階段下內(nèi)鏡技術(shù)迅猛發(fā)展，胃鏡不僅可以觀察、發(fā)現(xiàn)和診斷病變，還可以進行鈦夾、靜脈曲張硬化套扎、組織膠粘合止血治療，早期癌及黏膜下腫物切除，超聲內(nèi)鏡和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）觀察和治療胰腺、膽管病變，以及針對賁門失遲緩癥行經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）等微創(chuàng)治療，具有更重要的臨床意義[1]。尤其是當今醫(yī)生可通過放大、染色及內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）對胃食管黏膜進行觀察，大大提高于臨床醫(yī)生對上消化道早期癌的認識，進一步造福了患者[2]。因此，胃鏡技術(shù)得到了更為廣泛和深入的應(yīng)用，目前，縣級及以下的基層醫(yī)院已廣泛開展胃鏡檢查，甚至一些簡單的鏡下治療[3]。但是，由于基層內(nèi)鏡醫(yī)師工作在臨床最前線，如果對疾病不認識、視而不見、漏診和誤診，就會給患者帶來極大的痛苦和經(jīng)濟損失。因此，國家內(nèi)鏡培訓基地的帶教教師應(yīng)規(guī)范、認真地帶教，以便更進一步提高進修醫(yī)師的內(nèi)鏡診治意識和水平。

1 規(guī)范合理、循序漸進的教學過程

（1）每位學生首先到內(nèi)鏡清洗消毒中心進行2周的前期學習，熟悉胃鏡的結(jié)構(gòu)和功能，了解胃鏡的消毒和保養(yǎng)知識[4]。在此期間，學生通過相關(guān)專題講座，看書、觀看視頻及動手實踐知道如何握持胃鏡、操控各旋鈕、鏡身等。（2）接下來的2周，學生到胃鏡室參觀學習[5]，了解胃鏡操作流程、檢查前的準備、知情同意，胃鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證等，并學習常規(guī)的胃鏡報告書寫。（3）模擬系統(tǒng)訓練階段2周，學生在胃鏡模擬訓練系統(tǒng)實驗室，通過在模擬人系統(tǒng)上進行胃鏡實際操作[6]，感受各個操作環(huán)節(jié)、掌握標準規(guī)范的胃鏡操作過程。（4）實際觀摩學習、退鏡2周，學生認真學習帶教教師的胃鏡操作方法、動作，并做好助手、退鏡學習，在此期間通過講座、看書和視頻掌握正常的咽部、食管、胃及十二指腸球部、球?qū)⒔唤缂敖刀蔚溺R下表現(xiàn)。（5）進鏡、獨立操作胃鏡1個月，此過程應(yīng)當循序漸進，先試著倒鏡觀察胃底體、通過幽門管，再通過口咽部，最后通過球?qū)⒔唤绲竭_十二指腸降段。通過此階段的學習，學生能獨立完成胃鏡操作。在此過程中始終灌輸胃鏡標準操作流程[7]，認真觀察胃鏡的每個角落、不留盲區(qū)和死角，并且將這一宗旨貫穿學生一生的胃鏡職業(yè)生涯。（6）提升階段3個月，在此過程中，學生進一步熟練掌握自己的胃鏡操作技能，掌握困難部位的觀察和活檢，更重要的是提高對胃十二指腸疾病的識別與診斷。

2 多種教學方式融合，提高教學效果

胃鏡教學包括理論與實際操作兩大部分，單一的教學方式不能滿足教學需要，教師應(yīng)當采用多種教學方式融合，達到最優(yōu)的教學效果。除了理論知識講解時采用傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學法（LBL）及操作學習過程中采用觀看視頻和實踐教學外，以問題為導向的教學法（PBL）[8]及案例教學法（CBL）[9]在胃鏡教學過程中可能會起到事半功倍的效果[8?9]。例如，帶教教師提出問題“如何鑒別胃的黏膜隆起和黏膜下隆起？”，學生將通過閱讀書籍、查閱資料了解二者的鑒別要點，當帶教教師胃鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)1例胃內(nèi)隆起病例時，此時學生先討論，分別提出自己的見解，然后再由教師結(jié)合其鏡下特點進行詳細分析、釋疑，由此學生將會印象深刻、掌握二者的鑒別要點，舉一反三，不易遺忘。

3 培訓時間不宜過短，培養(yǎng)終身學習的習慣

胃鏡操作和技巧本身不難，一般通過3個月的學習基本可以掌握，但是對鏡下千變?nèi)f化的病變，不是通過短期學習就能夠完全認識和掌握的。因此，本院作為國家內(nèi)鏡培訓基地，要求學生胃鏡進修學習時間不少于6個月，同時必須達到獨立操作500例以上才能獲取結(jié)業(yè)資格和胃鏡操作資質(zhì)。只有對胃鏡操作非常熟練，學生才不會僅僅把精力集中在胃鏡操作本身，而是把目光投向更為重要的疾病認識和診斷上。不僅如此，短暫的進修學習階段終究是有限的，教師在教學過程中要始終給學生灌輸自主學習、終身學習的意識，并培養(yǎng)使之成為習慣，并給學生樹立榜樣、認真審慎、心中永遠緊繃一根弦，避免視而不見、漏診和誤診[10]。

4 重視理論培訓，提高疾病認識

很多學生僅僅滿足于自己能獨立完成胃鏡操作，而忽略了對疾病的認識和診斷。在帶教過程中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)學生看到病變不認識或是識別不準確，甚至視而不見，見而不覺，一晃而過。不知則無視，這是因為他們不懂，理論知識欠缺，所以根本沒有意識到病變。因此，教師在帶教過程中除了教會學生操作胃鏡外，更重要的是督促學生進行理論知識的學習[11]，向他們推薦胃鏡方面的好書籍，比如細井董三的《標準胃鏡檢查》、芳野純治的《內(nèi)鏡診斷與鑒別診斷圖譜》、小山恒男的《早期胃癌內(nèi)鏡診斷的方法與策略》等胃鏡經(jīng)典之作。并且，至少每周舉行1次理論授課與培訓、1次病例討論，病例討論的內(nèi)容或是教師提供的疑難、易漏診病例，或是進修醫(yī)師自己在學習、操作過程中遇到的不懂病變。不僅如此，教師還采取了平時評分和進修完成后的最終考核來對學生進行督促，最終考核又分為技能和理論考核兩部分，對考核不合格者不予發(fā)放資質(zhì)，即學生沒有資格對患者進行胃鏡檢查。無論如何，考核僅是手段，最終希望學生經(jīng)過提高理論與反復(fù)實踐，提升自身的胃鏡檢查水平，減少漏診和誤診。

5 重視檢查前病史的采集

不僅是進修醫(yī)師，即使是經(jīng)驗豐富的胃鏡醫(yī)師，同樣需要注意胃鏡檢查前患者病史的采集。有效的病史采集可以提高教師對患者病情的評估與判斷，注意重點檢查，避免遺漏病變。例如，1例患者咽部吞咽時阻塞感要求胃鏡檢查，此時，醫(yī)生應(yīng)當建議患者盡量配合檢查，不要反復(fù)嘔吐、嗆咳，同時對胃鏡醫(yī)師要求較高，盡量不要刺激會厭部引起患者不適反應(yīng)，動作應(yīng)當輕柔、熟練，對下咽部及食管入口應(yīng)仔細、無遺漏的觀察。若患者不能配合，則可建議適當用藥或無痛胃鏡檢查，并且對咽部和食管的病變應(yīng)當使用白光和NBI進行反復(fù)對比觀察。如果對這一病史未進行詢問，檢查者很可能因患者嘔吐對此部位檢查一帶而過，忽略了應(yīng)著重檢查的部位。比如，1例嘔血、黑便的患者行胃鏡檢查，若未對病史進行詳細詢問，可能導致對病情評估不準確，患者檢查風險較大；再者，如果患者鏡下正在活動性出血，未提前準備止血需要的器械物品、甚至備血，將延誤患者的搶救與止血；這些都將造成不可估量的后果。比如，1例上腹痛或胸骨后痛的患者，當無法用消化系統(tǒng)疾病解釋時，還需警惕心源性因素，檢查前先行心電圖、心肌酶等檢查予以排除禁忌。此前，在胃鏡檢查過程中或檢查后心源性意外的患者并不鮮見[12]，患者臨床表現(xiàn)不典型并且呈年輕化趨勢，臨床醫(yī)生應(yīng)當提高警惕，盡量杜絕此類事件的發(fā)生。

6 灌輸早癌意識，提高早癌檢出率

胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷胃食管疾病的最重要手段，而其中胃食管癌尤其是早期癌的檢出乃是胃鏡檢查的重中之重。因為癌癥如果早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，則可能完全根治，并且通過內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）等微創(chuàng)手段，患者痛苦小且經(jīng)濟損失少，但如果發(fā)展到了中、晚期，發(fā)生了廣泛浸潤和轉(zhuǎn)移，則會危及患者的生命，給患者整個家庭帶來極大的痛苦和打擊。早期癌由于其內(nèi)鏡下表現(xiàn)不明顯、不典型，或僅僅是稍微隆起或凹陷，或輕微的色澤改變，如果檢查者心中沒有早癌意識，那將極易漏診[13]。有一定經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師如果不懂早癌，沒有早癌意識，也會遺漏病變，更不必說進修醫(yī)師基礎(chǔ)尚薄弱、經(jīng)驗缺乏，早癌的漏診更將層出不窮。當內(nèi)鏡醫(yī)師行胃鏡檢查時，尤其是對于癌高危人群進行篩查時，應(yīng)當特別注意，仔細觀察每一處微小的改變[14-15]?；鶎俞t(yī)院內(nèi)鏡醫(yī)師雖然條件受限，但至少應(yīng)當掌握白光內(nèi)鏡下早期癌的表現(xiàn)及特點，以及食管、咽部應(yīng)當NBI常規(guī)觀察（因為NBI下病變明顯），即使由于條件和技術(shù)有限不能完全確診，但至少可以發(fā)現(xiàn)可疑病變，推薦患者到更高水平的醫(yī)院進行確診，從而避免漏診。

7 注意培養(yǎng)臨床科研思維和能力

由于縣級以下基層醫(yī)院進修醫(yī)師大部分為本科或?qū)？飘厴I(yè)生，未接受或經(jīng)歷過研究生階段系統(tǒng)的科研思維能力培養(yǎng)，很多也未做過科研項目，因此對科研很陌生。學生也因此很苦惱，在胃鏡進修學習的過程中，部分學生會向教師詢問如何做科研，如何寫論文。作為帶教教師，臨床醫(yī)生首先應(yīng)當向?qū)W生灌輸：科研并不神秘，醫(yī)學科研從根本上來源于臨床。通過一些科研講座和實例教導學生一步一步地學會做簡單的臨床科研[16]。例如，學生通過樹立早癌意識，規(guī)范學習并應(yīng)用白光內(nèi)鏡下早期胃癌篩查以提高當?shù)蒯t(yī)院的早癌檢出率，與未規(guī)范操作前進行對比，看看早癌檢出率和漏診率的差異，此即是一項很有意義的研究。

8 強調(diào)責任意識、樹立積極的職業(yè)觀

現(xiàn)階段，有些基層進修醫(yī)師認為自己讀完大學后沒能進入大醫(yī)院上班而自甘墮落、不思進取，甚至態(tài)度散漫、缺乏責任心，作為帶教教師，不僅要教給學生胃鏡知識與技能，同時還應(yīng)了解并幫助此部分學生樹立更為積極的人生觀、價值觀和職業(yè)觀[17]?；鶎俞t(yī)院醫(yī)師在自己的崗位上同樣發(fā)揮著極其重要的作用，治病救人，同樣也可以做出巨大貢獻、活出不平凡的人生。并且，基層醫(yī)院胃鏡醫(yī)師直接是患者的首檢醫(yī)師，若發(fā)生漏診或誤診，將直接影響患者的治療和預(yù)后。因此，基層醫(yī)院胃鏡醫(yī)師身上背負著更大的責任和義務(wù)，更要求他們不斷提升自己。

綜上所述，胃鏡檢查技術(shù)的重要性不言而喻?；鶎俞t(yī)院胃鏡醫(yī)師背負著首檢患者的偉大使命，作為內(nèi)鏡基地的帶教教師，應(yīng)當兢兢業(yè)業(yè)、毫不保留地向他們傳授胃鏡理論知識與操作技巧，引導和幫助他們不斷成長，提高胃鏡技能和診治水平，盡量減少甚至避免漏診和誤診，最大限度地造福于患者。