角膜緣干細胞結膜瓣移植術治療翼狀胬肉的療效觀察*

寧桂麗，湯建平，鄧千瑤，姚 萍，歐陽開云（貴州航天醫院眼科，貴州遵義503003）

翼狀胬肉是局部球結膜纖維血管組織呈三角形增生而侵犯角膜的眼表疾病，是眼科常見病、多發病。該病是本科住院排前幾位疾病之一，主要采用手術治療。給予58例翼狀胬肉患者（78眼）經歷了從單純胬肉摘除，到球結膜移植、術中加用絲裂霉素、羊膜移植、角膜緣干細胞移植術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2017年6月本院眼科收治的翼狀胬肉58例78眼，其中男20例，女38例，平均年齡62歲，其中雙眼同時發病20例，復發性2例3眼。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有手術均由同一位眼科醫師在眼科手術顯微鏡下進行：（1）術前3 d開始用抗生素激素眼藥水滴眼，每天3次，同時術前用5%聚洛維酮碘5 mL加生理鹽水500 mL稀釋后沖洗結膜囊。（2）應用愛爾凱因（鹽酸丙美卡因滴眼液）表面麻醉，術前每隔5.0 min滴1次，共滴3次；使用開瞼器開瞼，用5%聚洛維酮碘原液滴眼1.0～1.5 min后用生理鹽水沖洗結膜囊。（3）注射器抽少許腎上腺素和2%利多卡因0.5 mL，自胬肉頭頸部結膜下注射。（4）沿角膜緣剪開胬肉頸部球結膜，剪刀伸入切口分離：球結膜與體部胬肉組織，胬肉組織與鞏膜。（5）自胬肉頸部或頭部將胬肉從角膜面撕下。（6）在根部剪除所有胬肉組織。（7）在術眼顳上方沿角膜緣剪開、取1塊與胬肉切除處鞏膜暴露大小相同的、帶有角膜緣組織的球結膜瓣，將游離球結膜瓣角膜緣對應胬肉切除區角膜緣，并展開鋪滿，用10-0顯微線將游離結膜瓣間斷縫合固定在淺層鞏膜上，取結膜瓣處未做處理。（8）結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，用紗布、繃帶包扎術眼。

1.2.2 術后處理及隨訪 術后第2天換藥，并給予左氧氟沙星滴眼液及氟米龍滴眼液滴眼，每天3～4次。術后 8～10 d 拆線，第 1、3、6、12 個月隨訪，檢查視力、眼壓，角膜創面和胬肉組織復發情況。以術后隨訪3個月情況作為依據進行療效判定，治愈：角膜創面愈合、表面光滑、無新生血管和胬肉增生；復發：角膜創面有新生血管伸入和有胬肉組織增生。

2 結 果

所有患者術后反應輕，視力有不同程度提高，無眼壓升高，復發3眼，復發率為3.85%（3/78）。

3 討 論

雖然對翼狀胬肉認識較久，但迄今為止該病的發病機制尚不清楚。近年來的研究提出，翼狀胬肉的發病分2個階段：第一階段，角膜緣干細胞受到破壞，角結膜屏障功能障礙；第二階段，細胞增生活躍，并發炎癥、角膜結膜化，從而發生翼狀胬肉。越來越多的研究也支持翼狀胬肉是增生性疾病，而變性是繼發性改變或是次要改變，根據這個學說，角膜緣干細胞功能障礙是翼狀胬肉發病的基礎[1]。翼狀胬肉術后復發與角膜表面殘留的胬肉組織有關，與角膜緣干細胞功能的缺陷有關[2]。早期手術方式以單純手術切除為主要方式，但術后反應重，且復發率高，復發率可高達30%～69%[3]。眼科醫師一直探尋降低復發率的手術方法：翼狀胬肉轉位術，自體結膜移植術、單純切除聯合藥物應用、羊膜移植術、角膜緣干細胞移植術、角膜緣干細胞移植術聯合藥物應用等。手術顯微鏡的使用對于胬肉組織殘留引起復發的因素大多數可以不考慮，因為角膜面胬肉撕得很干凈無胬肉組織殘留。術中應用絲裂霉素（MMC）方法簡便，能有效防止翼狀胬肉復發，近年來報道較多[4-5]。但是國內使用MMC預防復發而出現并發癥的報道也較多，如鞏膜軟化穿孔、化膿性肉芽腫、角膜穿孔等，可能與使用時間長、濃度高、使用后沖洗不徹底等有關[6-7]。本科采用翼狀胬肉切除術聯合應用MMC，用含有MMC棉片（2 mgMMC加8 mL生理鹽水），放置在術區暴露鞏膜上及結膜下3～5 min，然后用生理鹽水200 mL沖洗，使用這種方法大概有10年時間，復發率為6.89%，未發現上述并發癥，只是術后結膜修復有個過程，鞏膜暴露時間長，患者異物不適感時間久，少數患者鞏膜暴露區會長出炎癥肉芽，發現后予以剪除，用抗生素激素眼液后結膜上皮爬行自行修復，術后恢復的時間相對延遲。過去MMC國內沒有廠家生產，作者不得更換手術方式。現代病理學認為，翼狀胬肉的病理學基礎是由于過度暴露于紫外線環境下，引起角膜緣干細胞的損傷并誘發異常的修復[8]，角膜緣上皮及角膜淺層基質中存在著上皮來源的干細胞，角膜緣干細胞具有更新和組織再生能力，局部損傷可影響結膜的轉向分化。同眼角膜緣結膜移瓣移植術一樣，該技術能為病變角膜緣提供正常干細胞，從而能有效阻止結膜源性異常組織增生。目前，翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植報道較多[9-11]，結果令人滿意。術后隨訪期間，患者沒有明顯異物感，舒適度得到提高，結膜拆線時大部分角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑，大多數患者視力得到提高，沒有炎癥肉芽形成，結膜面完整，因此認為這種手術方式可以縮短角膜創面上皮愈合時間，復發率低，是一種比較理想的手術方式，值得推廣應用。目前有不用縫線進行角膜緣結膜移植術治療翼狀胬肉的報道[12]，下一步準備將該手術改良不用手術縫線，術后患者舒適可能更好，復發率可能更低。