經皮經肝膽道鏡在膽道結石治療中的應用進展

明 彬綜述，涂 兵審校（重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，重慶400010）

膽道結石是一種常見病、多發病，在西方國家該病發病率為 0.6%～1.3%[1]，在我國發病率為 7%～10%[2]，而黃疸患者中則有10%～15%發現膽道結石[3]。有研究表明，膽汁淤積、解剖學結構異常、膽道炎癥、膽汁代謝異常、營養不良和地域因素、遺傳等均是膽道結石的危險因素[4-5]。目前，該病主要的治療方式為手術治療[6]，主要有傳統術式、腹腔鏡手術、經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）等。經臨床醫生不斷努力，術式及圍手術期護理、治療水平均日益提高，然而術后結石殘留率仍可達30%，復發率更是高達70%。近年來，使用經皮經肝膽道鏡技術（PTCS）治療膽道結石逐漸普遍。該技術安全、簡單、有效、微創、易重復[7]，經不斷改進，并聯合其他技術應用于膽道結石的治療，取得了令人滿意的效果。作者總結了自2008年以來研究報道PTCS在膽道結石治療中的運用，以及聯合其他技術、器材的應用方法治療膽道結石的療效，供廣大同行參閱、借鑒。

1 PTCS概況

PTCS是由日本人NIMURA[8]在20世紀80年代第一次報道的一種微創治療技術。在中國由北京大學教授在1985年第一次報道了使用該技術治療膽道結石。該技術需準備穿刺器械（PTCS針、筋膜擴張器8～18F、導絲、鞘管16～18F）、冷光源、攝像系統、取石內鏡（膽道鏡或輸尿管鏡、經皮腎鏡等）及碎石器械等。通過超聲引導經皮經肝穿刺膽道引流建立皮膚與膽道的通路，待4～6 d通路形成竇道后，逐步擴張竇道至16～18F，再使用膽道鏡等取石工具進行膽道內取石，2 d后可重復造影確認取石情況。其技術要點：需充分了解肝臟及結石情況，找好有結石并擴張的合適的目標穿刺膽管，注意避開血管、腸管，逐步擴張竇道并擴張到一定深度，擴張完畢后注意使用鞘管保護竇道。目前，應用于膽道探查、取石、碎石、切開及擴張膽道狹窄、支架植入、組織活檢等多種臨床診療。該技術無絕對禁忌證，為侵入性操作，所以各種原因所致的凝血功能障礙均為相對禁忌證。該技術引起的并發癥包括膽漏、膽道出血、膽道感染、腹膜炎、結石殘留及氣胸等，其中降低膽道出血及膽漏是治療的關鍵。對于出血、穿刺時根據超聲嚴格避開并行門脈，擴張竇道時應循序漸進，且不可暴力擴張，對于凝血功能差或出血較多者，可予以鞘管壓迫，中止觀察3 d后行二期手術擴張竇道。取石術中應注意避免損傷膽管壁滋養血管。對于術后竇道出血患者，藥物治療無效時可采用介入栓塞術封堵供血動脈。而術后采用直徑合適的引流管并保障引流通暢可明顯降低膽漏及膽汁性腹膜炎的發生。該技術在膽道結石治療方面優勢適應征為：肝內膽管結石、手術高風險及拒絕手術患者、既往膽道區域手術史及結石復發患者。經技術改良，該技術現治療膽道結石時往往聯合多種治療技術、碎石工具如鈥激光、超聲碎石、氣壓彈道碎石、夜電碎石、ERCP、藥物治療等，使該技術在膽道結石的治療上取得了突破性的進步。有研究報道，經皮經肝膽道鏡治療膽道結石的結石清除率在膽總管達100%、肝內膽管達77%～99%[9]。在復發率方面指出，該技術取石后仍伴膽道狹窄的患者復發率為51.6%，無狹窄者復發率為0，大大低于傳統治療方式。

2 膽道結石行PTCS時聯合各類碎石器具治療

因膽道結石其構成、大小、分布及嵌頓情況的復雜性、多樣性，PTCS術中單純使用膽道鏡往往難以達到取盡結石及通暢引流的理想治療效果。臨床上在具體運用時常采取不同方式碎石，如：液電碎石、氣壓彈道碎石、激光碎石、超聲碎石、等離子碎石等，其中部分碎石器械需使用硬鏡完成碎石操作，如：氣壓彈道碎石、超聲碎石。術者可根據需要及設備條件靈活選擇適合于不同患者的取石器具、方案。

2.1 PTCS中使用氣壓彈道碎石術碎石 張亮[10]在對50例膽道結石患者行PTCS治療時運用氣壓彈道進行碎石治療，結果顯示，所有患者通過該治療一次性取盡結石，手術時間（102.7±29.7）min，術中出血（20.5±10.0）mL，所有患者中3例治療后出現出血，介入栓塞治療后治愈，其余患者未發生并發癥。表明膽道結石患者在接受PTCS治療時使用氣壓彈道碎石技術碎石，其治療效果好、損傷小、出血少，治療效果明顯優于傳統方式。

2.2 PTCS中使用液電碎石術碎石 有研究報道，PTCS聯合液電碎石術治療165例肝膽管結石患者，治療結果顯示80%的患者病情達到完全緩解[10]。黃乘龍等[11]對105例膽道結石患者行經膽道鏡液電碎石術，93例患者通過1次手術完全取出結石，占88.6%，4例通過2次手術完全取出結石，總結石取盡率為92.4%。所有患者術后均繼續住院、觀察2～3 d，無特殊不適出院。3年內81例未發現術后結石復發，術后3年發現新的無癥狀膽道結石11例，4例患者行相同術式再次取石，7例因無癥狀未接受治療。另有13例因其他疾病死亡，復發情況不明。研究表明應用PTCS聯合液電碎石術治療膽道結石，其結石取出率、復發率明顯低于傳統手術，且結石復發后癥狀明顯輕于傳統手術后結石復發患者。

2.3 PTCS中使用彈道超聲波碎石清石系統碎石 歐陽斌等[12]運用第3代彈道超聲波碎石清石系統在PICS中進行碎石。10例膽石癥患者，共手術19次取盡結石，其中經1次手術患者4例，經2次手術患者3例，經3次手術患者3例。手術平均耗時1～2 h，術后平均住院時間8.5 d，術中平均出血量約50～100 mL。術后所有患者無并發癥發生。并指出臨床醫生可根據手術需求選擇不同直徑超聲碎石桿進行碎石以提升碎石效率，1.5 mm超聲探針與8F李氏腎鏡配合，可用于保膽取石及肝內膽管結石手術。以3.3 mm探針配合18F以上腎鏡，較適宜膽總管結石及Ⅰ、Ⅱ級肝膽管取石。2.0mm探針與8F腎鏡配合不僅可高效碎石，且可順利到達Ⅲ、Ⅳ級膽管。說明PTCS中聯合第3代彈道超聲波碎石清石系統治療膽道結石能有效提高結石清除率、減少術中出血，并能根據使用者需求選擇不同大小碎石器械，方便、易行。

2.4 PTCS中使用鈥激光碎石 LERARDI等[13]運用鈥激光在PTCS術中進行碎石，對10例有癥狀的膽道結石患者進行治療后顯示，手術成功率為100%。術后住院時間均不超過4 d。隨訪6～25個月（平均12.6個月）。無一例發現殘余石頭或新狹窄，無其他手術相關的并發癥發生。SCHATLOFF等[14]對14例至少有1次ERCP治療失敗經歷的患者（其中10例有手術治療史，7例為多發結石，6例有膽管狹窄）行此法治療，證實結石取盡率為85.7%。HAZEY等[15]回顧性分析13例復雜的二次膽道結石手術患者，其結論也證實了PTCS聯合鈥激光碎石對復雜的、再次手術的膽道結石也是安全、有效的，其在結石取盡率、復發率、可行性及減少術后并發癥方面均優于傳統方式。

3 膽總管結石使用PTCS聯合ERCP治療

盡管PTCS已將膽道結石治療中的結石殘留率和復發率控制到新的低度，但人們仍在需求更便于操作、更直觀的有效治療方式。ERCP是目前膽總管結石患者的主要治療手段之一[16]，使用ERCP治療膽總管結石可預防黃疸、膽管炎、膽源性胰腺炎、腹痛等并發癥的發生[17]。近年來，部分臨床醫生嘗試采用PTCS、ERCP 2種優勢治療方法相結合的方式治療膽總管結石，即借助ERCP術中造影，在PTCS術中明確顯示結石位置，以便更高效、直觀地取石，獲得了較好的效果。

葉錦寒[18]在治療膽總管結石患者時將其分為兩組；試驗組（ERCP聯合改良PTCS治療）48例，對照組（膽總管探查術）48例。治療效果提示試驗組的出血量及住院費用更少、住院時間更短，且差異有統計學意義（P＜0.05）；關于并發癥兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明PTCS聯合ERCP可有效提高膽總管結石的結石清除率[19-21]，該手術較之傳統的膽總管探查術成功率高、出血量少。

劉中初[22]對78例膽總管結石患者采取ERCP聯合改良PTCS治療。其中73例患者手術成功，結石完全清除率為100%，術中、術后無重大并癥發生。證實PTCS聯合ERCP在絕大多數情況下可安全、有效地取盡膽總管結石。

4 保膽取石術中PTCS的應用

在膽囊結石及膽囊息肉的治療中，保留膽囊的取石術式能否有效達到手術目的一直存在爭論，有報道稱傳統保膽取石術術后結石復發率可高達90%。但張寶善等[23-24]卻提出保膽術后結石并不是復發，是手術結石未取盡，且報道“新式微創保膽取石術”術后1～17年結石復發率為2.4%～10.0%。給保膽取石術帶來新希望。如今患者保膽意愿日益強烈，近年來有學者將PTCS運用至保膽術中，取得良好治療效果。

胡寒竹等[25]運用PTCS直接從膽囊內取出膽囊結石和膽囊息肉，從而避免損傷主要膽管、膽囊。其選擇膽囊結石小于或等于5 mm、膽囊息肉大于5 mm的患者，共22例（其中3例為結石合并息肉患者），均通過PTCS成功行保膽取石術治愈。術中、術后無嚴重并發癥發生。隨訪1～3年，膽囊結石及息肉、炎癥均無復發。為日益增加的要求保膽治療膽囊結石、息肉的患者帶來新的安全、有效、損傷小的治療手段。

5 膽道結石中PTCS聯合肝膽結石片、中藥等治療

肝膽結石片是由青皮、雞內金、黃連、木香、焦白術等藥物組合制成的復方制片，其每片含生藥0.57 g，有較好的利膽消石作用[26]。中藥膽石術后湯等也具有良好的利膽退黃作用。近年來，部分學者將其運用于經PTCS治療膽道結石的患者，取得良好治療效果。為PTCS治療膽道結石的效果錦上添花。

徐偉等[27]將收治的膽結石患者隨機均分為兩組（每組100例），A組采用新型PTCS聯合術前、術后使用肝膽結石片治療。B采用單純新型PTCS治療，結果顯示兩組病例各項指標，比較差異無統計學意義（P＞0.05）。但3個月后隨訪結果顯示，A組復發率（11%）明顯低于B組（24%）。充分說明膽道結石使用PTCS治療時聯合術前、術后肝膽結石片治療可進一步降低結石復發率。

李健等[28]將60例患者分為PTCS組和PTCS加中藥膽石術后湯組，治療中所有患者取石成功，結石取盡率為98%，且均無嚴重并發癥發生。治療后復查血顯示PTCS加中藥組患者術后肝酶及總膽紅素均低于單用PTCS組，膽汁引流量則高于PTCS組，且差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明PTCS聯合中成藥物治療在保證取石效果的情況下，能更好地降酶、引流，在膽道結石患者的治療總效果上優于PTCS單獨治療。

6 膽道結石合并嚴重膽道感染時PTCS的應用

膽道感染是膽道結石在臨床上最常見的并發癥，且病情往往較嚴重，甚至在強力保守治療下還需立即冒著極高手術風險行膽道引流以降低死亡率。為了有效引流并避免高風險手術，近年來有臨床醫生使用PTCS或聯合其他方式對此類患者行微創治療取得較好療效。

董剛[29]將24例高危高齡結石性膽囊炎患者分為兩組，采用經皮經肝膽囊穿刺引流聯合PTCS取石進行治療的12例患者作為研究組，僅采用腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療的12例患者作為對照組。結果顯示患者在手術創傷、術后炎性反應等方面，研究組均優于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。說明此法為高危高齡結石性膽囊炎的良好治療手段，手術創傷及術后炎癥明顯低于LC。

朱永強[30]實施經皮經肝膽道鏡治療肝內膽管結石合并肝膿腫。肝膿腫穿刺后將引流裝置留置1周，再行經竇道取石。共所有12例患者均取盡結石，其中2例手術2次，5例手術3次，其余均1次取盡結石。該方式治療下患者痛苦小、無嚴重不良反應發生，術后隨訪2～4個月均未見結石復發征象。指出經皮經肝膽道鏡治療肝內膽管結石并膿腫療效肯定，創傷小、安全性高。

7 結 語

內鏡技術是醫學史上的一次革命，PTCS是膽管結石治療史的一次革命。其微創性是傳統外科手術甚至腔鏡手術都無法比擬的，且其操作是在直視下進行，可以對探查到的異常直接行活檢、治療。經過近年來不斷地改良及拓展應用方式及范疇，如：配合使用括氣囊擴張或放置支架等，使用其治療膽管結石可幾乎完美地做到取盡結石、矯正狹窄、通暢引流，使結石取凈率和復發率較以往得到明顯改善，且其安全性、可重復性及耐受性較傳統外科治療方式也有較大提升。隨著外科技術的發展，各科室間的配合及技術不斷改良，PTCS將成為今后膽道結石治療最常見的方式之一，有著良好的應用前景。