肝癌射頻消融術后各種影像學評價應用與進展

任衍喬， 鄭傳勝

目前射頻消融（RFA）在肝癌，尤其是小肝癌治療中已廣泛應用，其療效可與外科手術切除相媲美［1-3］。文獻報道原發性肝癌RFA術后局部復發率為11%～36%，病灶較大或靠近大血管時復發率可能更高，轉移性肝癌與原發性肝癌相比局部復發率高達50%［4］。肝癌RFA術后及時、準確的影像學評價尤為重要，對提高療效和延長患者生存期有重要意義。目前臨床上評價肝癌RFA術后殘余與復發腫瘤的影像學手段主要有對比增強超聲造影（contrastenhanced ultrasono graphy，CEUS）、 對 比 增 強 CT（CECT）和對比增強 MR（CEMR），正電子發射斷層成像（PET）-CT和PET-MR近年也逐漸應用于肝癌RFA術后隨訪評價。本文就各種影像學手段在肝癌RFA術后評價中應用與進展作一綜述。

1 CEUS

由于肝癌RFA術后消融灶周圍血流十分緩慢，常規能量多普勒超聲顯像或彩色多普勒超聲血流顯像信號微弱乃至無信號［5］，加之RFA術中產生微氣泡為高回聲［6-7］，這些均對超聲醫師鑒別消融是否完全帶來一定困難。Solbiati等［8］早在1999年報道對20例結直腸肝轉移癌RFA治療患者術后24 h作CEUS檢查，發現殘余腫瘤檢出率為50%。隨著近年超聲儀和超聲對比劑改進，CEUS對肝癌RFA術后評價的靈敏度和準確度較前明顯提高。文獻報道CEUS診斷肝癌RFA術后殘余與復發腫瘤準確度高達 90%［9-10］。 Bo 等［11］報道對 39 例接受 RFA 術后1個月肝癌患者作CEUS檢查，結果顯示CEUS靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為87.5%、96.9%、77.8%、98.4%、95.9%。 Frieser等［12］報道采用CEUS隨訪觀察76例肝癌患者RFA術后7年內療效情況，發現CEUS對肝癌復發診斷準確度為93.8%。

目前二維CEUS也有其局限性。由于造影后動脈期持續時間較短，超聲醫師來不及全方位觀察消融區血流灌注情況，由于探頭方向局限性，某些角度回聲信息不易獲取，二維CEUS檢查可能會遺漏肝癌RFA術后殘余腫瘤。為了克服這一不足，Luo等［13］報道對63例肝細胞癌RFA術后1 d患者作三維CEUS檢查并以術后1個月CECT作參考標準，結果發現術后1 d評價消融是否完全的靈敏度、特異度、準確度分別為97%、100%、97%。三維CEUS能獲取3個相互正交的平面，從而立體展現整個腫瘤，且可在極短動脈期內捕捉到消融灶全部血供信息［14］，因此對肝癌RFA術后殘余腫瘤及復發檢測的靈敏度和準確度較高。但受氣體、肥胖、呼吸等因素影響，CEUS對一些位置較深或位于肝臟膈頂部的肝癌病灶難以顯示完全，RFA術后對這類病灶評價準確性難以令人滿意。

2 CECT

RFA通過直接熱效應引起細胞死亡，消融區在CT平掃上表現為低密度［15］，殘余或復發腫瘤組織在CT平掃上也表現為結節樣低密度，因此肝癌RFA術后CT平掃檢查很難識別殘余或復發腫瘤。目前臨床上對肝癌RFA術后隨訪復查多采用CECT。Morimoto等［16］報道對26例接受RFA治療肝細胞癌患者行CECT及肝穿刺活檢，術后3 d CECT成像均顯示圍繞消融區域一環形增強帶，病理檢查顯示該增強帶由血竇充血擴張所致，術后4、24周增強帶消失，2例局部腫瘤殘存與復發；因此認為RFA術后3 d CECT較難鑒別殘余腫瘤與環形增強帶。Meijerink等［17］報道肝癌RFA術后 3個月內 CECT檢查結果并不可靠。Dromain等［18］研究顯示CECT對肝癌RFA術后2個月殘余或復發腫瘤診斷靈敏度為44%，術后4個月診斷靈敏度為100%。

近年也有學者采用CT灌注成像（CTPI）技術評價肝癌RFA術后療效，發現也有一定臨床價值。Thieme等［19］報道對健康豬肝臟行RFA，術后即刻作CTPI檢查，實驗顯示CTPI參數均能識別壞死區和正常肝臟組織；認為術后即刻CTPI可用于肝癌RFA 術后評價。Marquez等［20］對 20例肝癌患者 RFA術后24 h內行CTPI，發現肝動脈灌注指數（HPI）可作為評價消融完全與否的早期指標。Meijerink等［17］認為，肝癌RFA術后CTPI提示肝動脈灌注異常增多（＞50 mL·min-1·100 g-1）、門靜脈灌注減少/消失（＜10 mL·min-1·100 g-1）區域，可能預示腫瘤復發。

3 CEMR

有文獻報道，MR對肝癌患者殘存腫瘤檢出靈敏度較 CT高（89%對 44%）［21］。 MR 成像上 RFA 治療前后肝癌組織變化主要表現為信號差異，術前腫瘤組織在T2WI上主要表現為高信號，術后原腫瘤區在T2WI上與正常肝實質一樣為等信號，但壞死區周圍會出現炎性、水腫、出血等變化，使得環繞消融區域在T2WI上也為高信號，對殘余腫瘤鑒別帶來一定困難。MR平掃對腫瘤消融是否完全難以達到精確評價，因此臨床上對肝癌RFA術后隨訪復查，更多采用 CEMR［17］。CEMR 檢查通過靜脈注射對比劑顯示肝臟動脈期、門靜脈期、延遲期成像，評價腫瘤血管及灌注情況。尤其是新型肝臟特異性對比劑出現，大大提高了CEMR診斷肝癌RFA術后殘余與復發腫瘤的準確度與靈敏度。Hwang等［22］統計分析108例肝細胞癌患者162個肝癌病灶，RFA或經導管動脈化療栓塞術（TACE）后復查顯示，CEMR對腫瘤活動灶檢出準確度和靈敏度分別為96.3%、96.4%，CECT僅為82.7%、53.6%；認為CEMR評價肝癌RFA術后腫瘤病灶優于CECT。Puls等［23］報道對12例肝轉移癌患者RFA術后48 h至3個月（中位時間48 h）行雙對比劑CEMR評價，結果在T1WI、T2WI上均能區別出正常肝組織、消融壞死區及殘余腫瘤活灶。

近年來一些文獻報道磁共振-彌散加權成像（MR-DWI）、磁共振-灌注加權成像（MR-PWI）在肝癌RFA術后評價中的應用［24］。MR-DWI技術基于血管內細胞內外水分子運動，通過相應表觀彌散系數（ADC）不同鑒別肝內良惡性病變。 Liu 等［24］對 18 只VX2肝癌兔子及2只健康兔子肝臟RFA術后7～10 d作MR-DWI和病理學檢查，提示殘余腫瘤ADC值與正常肝臟組織、肉芽腫、壞死組織均有明顯差異。MR-PWI主要反映組織中微觀血流動力學信息及血流灌注情況，作為一種新技術，可提高肝臟病變檢出靈敏度和特異度。由于MR-PWI檢查耗時較長，對設備要求較高，易受呼吸運動影響，臨床應用受到一定限制。

超聲、CT、MR均有優勢和不足。為了彌補不足、充分地結合各自優勢，實時影像融合虛擬導航系統（real-time virtual navigation system，RVS）應運而生［25］。RVS技術結合CT、MR良好空間分辨率與CEUS實時導引作用，在肝癌RFA術前、術中、術后檢查中具獨特優勢［26］。RVS可于RFA術前精準定位腫瘤病灶，避免術中損傷周圍重要臟器，保證消融治療安全性；實時指導、監控消融過程，確保大肝癌消融完全；術后評估消融療效，對殘余腫瘤補充消融，有效降低腫瘤復發［27］。

4 PET-CT

PET-CT作為分子影像學方法之一，不僅能基于腫瘤細胞糖代謝特點分析其活性及代謝，而且可提供精確解剖定位［9，28］。肝癌RFA術后消融區及周圍組織首先表現為代謝和血供改變，其次是形態學改變。因此，肝癌RFA術后早期PET-CT檢查可有效識別殘余與復發腫瘤。Vogt等［29］實驗結果也顯示肝癌RFA術后早期消融區及周圍組織無炎性細胞聚集，PET-CT發現消融區及周圍組織無異常核素濃聚。Anderson等［30］回顧性分析13例肝癌RFA術后患者18F-FDG PET檢查，其影像學表現均與臨床隨訪結果完全一致，靈敏度達100%。但PET-CT對高分化原發性肝癌檢出靈敏度不高。近年11C-乙酸鹽、11C-膽堿等新型PET示蹤劑逐漸應用于臨床，是否能夠提高PET-CT對高分化原發性肝癌檢出靈敏度，有待進一步探究。

5 PET-MR

PET-MR檢查結合PET對腫瘤代謝高檢出率和MR對小病灶檢出高靈敏度優勢［31］，提高了肝癌RFA術后殘余與復發腫瘤評價準確度。Nielsen等［32］報道對20例結直腸肝轉移癌接受RFA或微波消融治療患者術后1年復查18F-FDG PET-MR，有助于早期檢測腫瘤進展或復發，及時指導下一步治療。Beiderwellen 等［33］研究認為 PET-MR 與 PET-CT 相比，對肝癌RFA術后殘余與復發腫瘤評價更準確。但PET-MR也有不足之處，其檢查時間較長、檢查空間較密閉，患者易產生恐懼感等［34］。

6 結語

盡管各種治療方法及影像學評價手段不斷進步，肝癌患者預后及生存期仍不盡人意。盡管超聲、CT、MR、PET-CT、PET-MR 等影像學評價方法研究不斷深入，但目前這些方法對肝癌RFA術后評價均有一定局限性。目前關于肝癌RFA術后最佳影像學評價方法和最佳評價時機尚無統一標準。從分子代謝、功能水平對腫瘤作出評價的PET-CT、PET-MR檢查與超聲、CT、MR相比，能在肝癌RFA術后殘余腫瘤病灶形態學發生變化前作出早期判斷，為肝癌患者早期復治提供了影像學依據。有研究認為肝癌RFA術后24 h內PET-CT檢查較MR更有價值。為早期精確判斷肝癌RFA術后殘余與復發腫瘤，除定期進行影像學隨訪外，還需結合患者臨床實驗室指標如甲胎蛋白作出綜合判斷。RVS技術充分融合了CT、MR、CEUS技術優勢，有助于確保肝癌RFA治療安全性和有效性，對肝癌RFA術后療效評價更加客觀、精準。此外，針對肝癌RFA術后殘余與復發腫瘤的分子探針技術研究也不斷深入，未來臨床應用具有廣闊前景。