股動脈穿刺并發股神經損傷相關因素分析

鄭 波， 李兆南， 袁 罡， 徐燕能， 胡 偉， 張向瓊， 馬小燕， 斯光晏

隨著介入診療技術發展，動脈穿刺增多，穿刺并發癥隨之增加。股動脈入路具有血管粗大利于置入較大鞘管，可反復穿刺、壓迫等優點，但穿刺后常見并發癥有出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等，且股神經與股動脈伴行，穿刺、壓迫止血等操作可能直接或間接導致股神經損傷，其發生率約為0.2%［1］。神經功能損傷恢復慢，預后不良者可能導致殘疾，臨床上應予重視。本研究回顧2012年1月至2016年12月股動脈穿刺4 673例，其中6例確診為股神經損傷，旨在探討股神經損傷的原因及對策，以期提高臨床診治水平?，F報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組6例股動脈穿刺并發股神經損傷患者中男2例，女4例；年齡27～63，平均39.2歲；2例直接穿刺損傷，1例穿刺點血腫壓迫繼發損傷，3例止血帶壓迫損傷。所有患者均為股動脈穿刺數小時或數日后自覺患肢疼痛、麻木、無力，患側大腿前側和小腿內側隨病程延長感覺障礙、緊束感，膝腱反射減弱或消失，膝關節不能伸直，股四頭肌萎縮；行走時抬腿困難，小腿不能伸直，部分患者需扶拐行走或跛行，行走時有踩棉花感等。電生理檢查多提示患側股神經傳導速度減慢，波幅下降，波間期延長；股神經支配肌肉肌電圖檢查為失神經電位。股四頭肌肌力為3～4級。

1.2 治療方法與療效評價

股神經損傷主要治療方法：①給予神經營養藥物如維生素 B1（10 mg，3 次/d）、甲鈷胺（30 mg，3 次/d）、地巴唑（10 mg，3 次/d）；②特定電磁波（TDP）治療儀遠紅外線照射血腫體表部位（30 min/次，1～2次/d），促進血腫吸收；③調制中頻電刺激治療神經支配區域，促進神經功能恢復，預防失神經支配肌肉在神經功能恢復前發生萎縮；④對神經粘連患者施行神經松解術，術后予股神經阻滯（甲潑尼龍40 mg＋2%利多卡因 5 mL＋甲鈷胺 0.5 mg＋0.9%氯化鈉10 mL混合液3 mL），以助康復訓練早日進行。

治療有效標準：股神經損傷基本緩解或消失、血腫吸收、關節活動度恢復，股四頭肌肌力≥4級，患肢麻木減輕、緊束感消失，輕度跛行或正常行走。

2 結果

6例股神經損傷患者治療后隨訪1～6個月，平均3個月。所有患者股四頭肌肌力由治療前3～4級恢復至4～5級，伸膝功能正常，可正常行走；4例感覺功能完全恢復，1例隨訪3個月后仍有大腿前下2/3及小腿內側感覺減退，1例壓迫損傷患者肌力恢復正常，但隨訪4個月后仍存在感覺障礙。

3 討論

股動脈穿刺后股神經損傷為醫源性損傷，系閉合性損傷，鈍性損傷居多，傷口單一，定位明確。提高診療意識，盡可能早期診斷并采取恰當治療方案，是神經功能恢復的重要因素［2-3］。本組6例患者多為早期患者，考慮與股動脈穿刺后股神經損傷發生率低、術者意識不足，加之神經纖維損傷有一定自我修復能力而低估病情有關，同時也遵循一定“學習曲線”規律。本組有2例直接穿刺損傷，其中1例中晚期肝癌患者接受過多次TACE治療，股動脈多次穿刺插管局部瘢痕形成，此次TACE經多次穿刺方成功，術時患者自述有同側下肢放射性疼痛，未予重視。瘢痕粘連、固定周圍組織為后續穿刺帶來一定困難，可增加神經損傷概率。另1例女性患者為多針穿刺傷，多針穿刺更易損傷血管，引起并發癥［4］。

本組6例患者中4例為女性，雖不足以統計研究，但提示醫源性股神經損傷存在性別差異可能。El-Ghanem等［5］回顧性分析15 894 201例股動脈置管穿刺患者，發現女性發生股神經損傷明顯高于男性（57%對 39%，P＜0.004），原因不明，可能與女性股動脈相對男性更細、更短，穿刺更具挑戰性有關。王金林等［5］研究發現，動脈管徑較細患者穿刺并發癥發生率增加。El-Ghanem等［5］也發現，股神經損傷是患者出院時仍伴有中-重度殘疾的獨立危險因素（OR 2.3，95%CI 1.4～3.8，P＜0.001），且部分患者出院后仍需繼續照看護理，提示神經損傷治療時間長、恢復慢，醫患雙方需予重視。

股動脈穿刺點位置與術后并發癥相關。曹莉明等［6］報道對股動脈穿刺定位方法進行優化研究，建議透視下股動脈進針點位于股骨頭中點至上緣水平，可提高穿刺成功率。Gabriel等［7］分析比較不同股動脈穿刺點與術后假性動脈瘤形成風險，認為動脈穿刺點位于髂外動脈、股深動脈、股淺動脈可顯著增加術后并發癥風險。本組中血腫壓迫致神經功能受損患者穿刺點為股動脈常規入路，術中證實進針點位于股總動脈，但仍出現癥狀，考慮與血腫周圍炎性水腫刺激有關。股動脈與股神經伴行，穿刺后出血、局部血腫形成，可能壓迫鄰近股神經，導致神經功能受損。凝血功能異常、抗凝治療、血友病患者較一般患者更易出血形成血腫，具有更高并發股神經損傷風險［5，8-9］。 Mwipatayi等［10］報道 1 例股動脈穿刺后遲發性髂筋膜間隔綜合征壓迫股神經所導致的股神經損傷。Gogus等［11］亦報道全髖置換術后髂肌出血引起股神經麻痹。髂筋膜腔間隔綜合征為腹膜后腔病癥，髂筋膜腔為密閉鞘室，髂肌損傷、出血致筋膜間隔內壓力增高易壓迫前內側股神經和前外側股外側皮神經；穿刺點過高、髂肌內出血、血腫形成，可壓迫股神經引起運動和感覺神經受損。有學者認為前壁穿刺進針點位于股總動脈，避免穿刺點過高，口服抗血小板、抗凝藥物患者全身肝素化前行鞘管造影，可降低穿刺后腹膜后血腫風險［12］。對髂肌內血腫形成壓迫股神經并引起運動和感覺障礙者早期行筋膜切開、血腫清除、減輕股神經受壓，有利于神經功能恢復［13］。外科手術延遲，可導致神經功能恢復期延長，甚至永久喪失［14］。

股動脈穿刺后出于動脈止血目的，數小時內往往需采用壓迫器或止血帶等器械持續壓迫穿刺點，可能導致醫源性股神經損傷。適當力度壓迫，力求穿刺點止血又不增加股神經受壓等并發癥風險，需要臨床經驗積累。本組止血帶損傷股神經患者多表現為術后壓迫止血返回病房平臥位時自覺患肢疼痛劇烈難忍，查體動脈搏動良好，皮膚顏色、皮溫正常；給予止痛藥后略有好轉，止血帶適當放松后疼痛減輕，術后8 h止血帶完全松解后疼痛明顯緩解，但伴有患肢感覺異常，故考慮與止血帶壓迫不當有關。因此，股動脈穿刺術后應密切觀察穿刺點，患肢血運、感覺等；對伴有穿刺側下肢疼痛患者，在排除止血帶壓迫不當之前不應濫用止痛藥，以免延誤病情，造成嚴重后果。

本組6例患者經神經營養藥物、促進血腫吸收、電刺激治療、神經松解、神經阻滯等綜合治療后臨床效果顯著。股動脈穿刺所致股神經損傷作為少見并發癥，多不予重視，但早發現及恰當治療，患者神經功能恢復一般良好。本研究患者數量少、隨訪時間短，為回顧性研究，可能存在偏移，遠期療效有待進一步隨訪觀察。

總之，股神經處于腹股溝表淺位置，與股動靜脈伴行，周圍軟組織包裹較多，肌肉豐厚，直接或間接創傷如穿刺、穿刺后壓迫止血、周圍血腫等均可能使之受損。股神經損傷與術者操作有一定關系，對下肢功能產生巨大影響，患肢功能受損使患者失去部分自理能力，治療時間長、恢復慢，患者對預后效果擔心使其易產生緊張、焦慮等情緒，心理負擔較大等均可能成為醫患矛盾隱患。因此，醫源性股神經損傷不容忽視，早期診斷及恰當治療是神經功能恢復的重要因素，患者理解、配合是預后良好的保障。