體外受精-胚胎移植取卵前卵巢扭轉1例報道

許定飛，伍瓊芳

(江西省婦幼保健院生殖中心，南昌 330006)

隨著體外受精-胚胎移植(in vitro fertilizationembryo transfer，IVF-ET)技術的不斷發展以及門診促排卵患者的增加，超促排卵治療導致的卵巢過度刺激和卵巢扭轉的患者不斷增多。取卵后、IVFET術后及妊娠后發生卵巢扭轉的文獻報道比較多見，在取卵術前出現扭轉的病例報道較少。本院于2017年10月對1例取卵術前卵巢扭轉的患者進行取卵后行手術處理，現結合文獻復習報道如下。

1 病例資料

患者，女，27歲，因男方因素來本生殖中心行卵泡漿內單精子注射-胚胎移植-（intracytoplasmic sperm injection transfer ICSI-ET）助孕治療，基礎內分 泌 為 FSH4.56mIU/ml，LH6.14mIU/ml，E284.36pg/ml，雙側竇卵泡個數分別為10個，AMH7.76 mIU/ml BMI19.53kg/m2采用GnRH-a早卵泡期長方案降調節，于月經第二天給予醋酸亮丙瑞林3.75mg皮下注射，36d后給予果納芬100IU促排卵9d后因卵泡偏多改為87.5IU繼續促排兩天后給予艾澤 HCG4000u扳機，HCG日雌激素 7245pg/ml，大于1.4cm卵泡個數右側為12個，左側為8個，取卵日晨6：00患者上廁所時突發下腹脹痛，癥狀可忍受，8：00到醫院訴腹痛難忍，絞痛性質，考慮卵巢扭轉，遂急診取卵手術，右側卵泡液呈暗紅色，左側卵泡液清亮，取卵時陣發性右下腹劇痛，右側獲卵18枚，左側獲卵10枚，取卵術后腹痛加劇，彩超提示左卵巢 56×46×35mm 右卵巢 95×86×46mm，雙側卵巢血流可顯示，收入院擬行手術治療。初步診斷：取卵術后，卵巢扭轉？卵巢過度刺激綜合征？患者家屬拒絕手術探查，要求先觀察，患者疼痛未緩解于16：00點完善術前檢查行全麻下腹腔鏡手術，術中見左側卵巢增大約5cm×5cm×5cm，表面見多個卵泡及小孔，1小孔有滲血，右側卵巢增大約9cm×8cm×7cm，表面呈紫色，扭轉一周，盆腔約100ml淡紅色血水，將右卵巢復位后觀察10min未見卵巢變紅，考慮卵巢扭轉壞死，切除右側卵巢，左側附件正常。術后患者恢復良好，無腹痛出血，于術后3d出院。患者總共有22枚卵子行ICSI，2PN受精18枚，冷凍D3胚4枚均為8cⅡ級胚胎，D5囊胚1枚，D6囊胚2枚。

2 討論

2.1 卵巢扭轉的病因及發病率 醫源性的卵巢扭轉多由于藥物超促排卵治療多個卵泡發育及術后黃體支持形成黃體囊腫，使卵巢體積增大，特別是妊娠后子宮增大，致使卵巢位置改變，當體位突然改變、充盈的膀胱突然排空、腸管蠕動活躍等誘因出現時，卵巢極易發生扭轉。卵巢過度刺激和妊娠是本病發病的危險因素。據報道，體外受精-胚胎移植后卵巢扭轉發生率達0.1%，以妊娠12周內多見[1]。卵巢扭轉以右側多見，可能與右側盆腔空虛、盲腸有回盲瓣蠕動較急劇有關[2]。

2.2 卵巢扭轉發生的不同時期及治療方式 在IVF-ET治療周期中，卵巢扭轉一般發生在取卵后數天或數周，以妊娠后多見，且常發生于妊娠12周內，發生在取卵前的較少報道。臨床表現為體位改變后突發一側下腹痛，常伴有惡心、嘔吐甚至休克。影像學檢查如果卵巢1支動脈不通或2支動脈不完全阻塞時，卵巢可缺血，但仍有動脈血供，不易壞死，此時CDFI可檢測到少許血流信號；當卵巢動脈血供完全中斷時，卵巢則缺血壞死，卵巢靜脈更易于被扭轉擠壓，血流消失，此時CDFI檢測不到血流信號[3]。因此，中心靜脈血流消失為急性嚴重扭轉的特征[4]。

卵巢扭轉對于生育年齡婦女來說是一個嚴重的并發癥，面臨著身體傷害和生育力的受損。大部分文獻認為卵巢扭轉一旦確診應急診行腹腔鏡手術治療，以免長時間的扭轉造成卵巢血運障礙，使組織發生不可逆的壞死，喪失卵巢，手術中根據扭轉輸卵管卵巢的血液供應狀況決定是否切除，最大限度地保存患者的生育功能。對于妊娠婦女術中要盡量縮短手術時間，減少對妊娠子宮的刺激，術中術后要用抑制子宮收縮的藥物，并加強黃體支持，以免引起流產。也有學者主張首選保守處理，讓患者臥床休息、改變體位，觀察患者病情變化，有學者報道時間窗為6h，若無好轉，盡快手術治療[2]。此外有作者報道行腹腔鏡下卵巢濾泡囊腫抽吸術，使卵巢體積減小，自然復位[5]。本例患者在取卵前發生扭轉，從患者安全和生育需求考慮選擇急診取卵，在有限的時間內獲得了卵子并成功得到胚胎，為患者后期妊娠提供了保障，取卵后卵巢體積減小，濾泡囊腫減少，有利于緩解卵巢的張力和缺血的狀態，取卵術后患者疼痛不能緩解，CDF1顯示卵巢血流可顯示，如果能夠及時行腹腔鏡手術下卵巢復位，患側卵巢有可能保留，因此早期及時診治對保留卵巢有重要意義。

2.3 預防 卵巢過度刺激是本病的首要病因，因此應從源頭上控制Gn用量，減少卵巢刺激，控制獲卵數，另外對于卵巢過度刺激(OHSS)的患者可以考慮全胚冷凍有助于降低卵巢扭轉的發病率，同時應當加強對接受IVF-ET治療的患者的宣教，移植前充分告知說明超促排卵后新鮮周期移植有可能出現的嚴重并發癥術后須臥床休息，避免急劇改變體位的動作，翻身時動作要緩慢，注意腹痛變化，及時就醫。

參考文獻

[1]Hasiakos D，Papakonstantinou K，Kontoravdis A，et al．Adnexaltorsion during pregnancy：report of four cases and review of the literature[J]．J Obstet Gynaecol Res，2008，34：683-687．

[2]林金芳，馮纘沖，丁愛華主編．實用婦科內鏡學[M]．第1版．上海：復旦大學出版社．2001．245-247．

[3]張云山，邱璇，李馨，等.彩色多普勒超聲對促卵排卵后卵巢扭轉的診斷價值[J].轉化醫學雜志，2013，2（1）：35-37.

[4]Jeffrey RB．急癥影像學[M]．唐光健，譯．北京：中國醫藥科技出版社．2000．189．

[5]Rody A，Jackisch C，Klockenbusch W，et al.The conservative management of adnexal torsion2 a case report and review of the literature[J].Eur J Obstet Gy2 necol Reprod Biol，2002，101(1)：83-86.