“典型—非典型—變化”模式下的《金匱要略》黃疸病診治思路分析

王憲正，李成衛(wèi)，王慶國(guó)

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系，北京 100020）

目前，中醫(yī)各科皆采用將疾病分為若干證型，針對(duì)各證型分別論治的操作模式。但是這種模式不能很好的反應(yīng)《金匱要略》的診治思路。現(xiàn)代醫(yī)家試圖從知常達(dá)變的角度來(lái)彌補(bǔ)這種模式的不足，然而所作闡釋多屬于臨床思維方面的探討，可操作性并不是很強(qiáng)。本文應(yīng)用“典型—非典型—變化”的模式對(duì)原文進(jìn)行分析，將仲景的診治思路拆分為典型、非典型和變化3個(gè)步驟，典型對(duì)應(yīng)常，非典型和變化對(duì)應(yīng)變，可操作性更強(qiáng)且更能突出重點(diǎn)。

1 黃疸病的“典型”病機(jī)及治法方劑

典型是同一類(lèi)別事物中最具代表性的成員，與個(gè)體自身的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，可以通過(guò)后天的學(xué)習(xí)來(lái)獲得和修正。認(rèn)知心理學(xué)家Roch曾經(jīng)做過(guò)一些研究，這些研究假設(shè)在一個(gè)類(lèi)別中的某些成員要比另一些更加典型。結(jié)論認(rèn)為，由于類(lèi)別中的物體在典型性上存在差異，因而就有可能形成原型類(lèi)別[1]240。因而可以認(rèn)為，當(dāng)類(lèi)別中成員與類(lèi)別原型相似度高的時(shí)候，可以認(rèn)為該成員為典型。借用認(rèn)知心理學(xué)的特征-頻率模型[1]118，該模型認(rèn)為原型表征的是眾數(shù)或最常見(jiàn)的特征組合，而形成方式便是經(jīng)常經(jīng)驗(yàn)到這種特征組合。筆者認(rèn)為“原型”就是典型的集合，生活和學(xué)習(xí)工作中通過(guò)與“原型”的轉(zhuǎn)換距離來(lái)判斷樣例是典型還是變異。對(duì)于典型的形成方式，筆者認(rèn)為主要有3點(diǎn)：1）經(jīng)典學(xué)習(xí)：中醫(yī)四大經(jīng)典（《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《溫病條辨》）學(xué)習(xí)的人多，認(rèn)可的人多，學(xué)習(xí)者容易將古代先賢關(guān)于疾病、方劑、藥物的論述作為典型。2）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究：對(duì)疾病的機(jī)理及疾病的不同類(lèi)型所占比例作出了更直觀的說(shuō)明，可以將此作為典型。3）臨床經(jīng)驗(yàn)：醫(yī)者容易將自己臨床治療最多的疾病的某種類(lèi)型作為典型。本文所討論的主要為黃疸病的典型病機(jī)、治法及其方劑。

1.1 黃疸病的“典型”病機(jī) 《金匱要略》黃疸病的典型病機(jī)是脾挾濕熱，波及血分，郁極外蒸，即黃疸病篇第1條：“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹。痹非中風(fēng)。四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。”可知，黃疸病的啟動(dòng)因素為外感風(fēng)濕，入里定位在脾，這符合仲景對(duì)于病邪表里傳變規(guī)律的認(rèn)識(shí)。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇第一》：“一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入藏府，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”，對(duì)此作了詳細(xì)的論述。上述“一者”“二者”都是講“客氣邪風(fēng)”，所不同者“一者”為“客氣邪風(fēng)”已經(jīng)從表傳里，“二者”為“客氣邪風(fēng)”仍然在表。在黃疸病篇同樣如此，要區(qū)分邪氣是否盡傳入里。邪氣盡傳入里，可以認(rèn)為病位在里，從里論治；未傳入里，病位在表，則從表論治；表里同病，當(dāng)區(qū)分輕重，分別論治。

原文所論的谷疸、女勞疸、酒疸皆是盡傳入里的情況。黃疸病篇第2條：“風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸，腹如水狀不治。心中懊憹而熱，不能食，時(shí)欲吐，名曰酒疸。”指出谷疸病機(jī)：脾胃濕熱，波及血分；女勞疸病機(jī)：腎虛瘀熱；酒疸病機(jī)：濕熱蘊(yùn)脾，波及血分。由此可知，三類(lèi)黃疸病位皆在里，可以認(rèn)為黃疸病的典型病位在里、在脾。

1.2 黃疸病的“典型”治法及方劑

1.2.1 黃疸病的“典型”治法 《金匱要略》黃疸病將利小便作為典型治法，即原文第16條“諸病黃家，但利其小便”所論。究其原因，則可受到諸多啟發(fā)。《傷寒論》《金匱要略》明確論述的、與藥物治療有關(guān)的治療方法主要有汗、吐、下、溫四法。邪氣在表當(dāng)用汗法；邪氣在里之上用吐法、里之下用下法；若里有寒，用溫法[2]。在黃疸病篇中，明確提出的有汗、吐、下、利小便四法。如第6條“酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈。”第8條“師曰：病黃疸……熱在里，當(dāng)下之。”第16條“諸病黃家，但利其小便。假令脈浮，當(dāng)以汗解之”。前已述及，黃疸病典型病位在里、在脾，典型病機(jī)為脾挾濕熱，波及血分，理應(yīng)采取下法或吐法。如從“治未病”的角度思考，會(huì)得出答案。黃疸病篇第二條“趺陽(yáng)脈緊而數(shù)……趺陽(yáng)脈緊為傷脾。”明確指出黃疸病已有脾傷的問(wèn)題，而“發(fā)表不遠(yuǎn)熱，攻里不遠(yuǎn)寒”[5]，妄用寒涼藥攻下，勢(shì)必會(huì)更傷脾胃，導(dǎo)致壞病。對(duì)此，原文中亦有述及，如第3條“陽(yáng)明病……雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。”用下法，腹?jié)M如故，病未解也。第7條“酒疸下之，久久為黑疸”，用下法，黃疸轉(zhuǎn)為黑疸，病情加重。同樣，吐法對(duì)脾胃的損傷亦很大。而利小便既可驅(qū)除在里之濕熱，又無(wú)過(guò)用寒涼之虞，故仲景將其作為黃疸病的典型治法。1.2.2 黃疸病的“典型”方劑 黃疸病的典型方劑是茵陳蒿湯。原文13條的茵陳蒿湯，即“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之。”方中茵陳清熱利濕退黃，為治療黃疸要藥；梔子清熱除煩，利濕退黃。大黃在此為利小便退黃，又可化瘀泄熱，黃煌[4]亦持此看法，并做過(guò)相關(guān)考證。方后云：“一宿腹減，黃從小便去也”。可見(jiàn)茵陳蒿湯為利小便的方子，且其對(duì)應(yīng)病機(jī)亦為典型，故選為治療黃疸病的典型方劑。本方結(jié)構(gòu)是：茵陳祛濕，梔子清熱，大黃祛瘀熱。

2 黃疸病的“非典型”病機(jī)及治法方劑

非典型是針對(duì)典型所言，通過(guò)與典型的轉(zhuǎn)換距離來(lái)判斷樣例是否為非典型，但與典型屬于同一性質(zhì)或同一類(lèi)別。同樣，非典型可以指疾病的主癥、病機(jī)、治法以及方劑或藥物的應(yīng)用。本文所討論的主要為黃疸病的非典型病機(jī)、治法及其方劑。

2.1 黃疸病的“非典型”病機(jī) 黃疸病的“非典型”病機(jī)為腎虛瘀熱和風(fēng)濕在表。黃疸病篇原文明確將黃疸病分為谷疸、女勞疸和酒疸，前已將谷疸作為典型類(lèi)型，根據(jù)非典型的含義，理應(yīng)將女勞疸與酒疸作為非典型類(lèi)型，其非典型病機(jī)則為腎虛瘀熱與濕熱蘊(yùn)脾，波及血分。而從病位來(lái)講，典型病位在里，那么非典型病位當(dāng)在表，其病機(jī)為風(fēng)濕在表，尚未盡傳入里，表邪重而里邪輕。但筆者認(rèn)為治療酒疸的梔子大黃湯看作在茵陳蒿湯基礎(chǔ)上的加減更為妥當(dāng)，故將其歸在病機(jī)的“變”中。

2.2 黃疸病的“非典型”治法及方劑

2.2.1 黃疸病的“非典型”治法 已知非典型病機(jī)一為風(fēng)濕在表，一為腎虛兼瘀熱，故非典型治法相應(yīng)為發(fā)汗和補(bǔ)腎祛瘀清熱。

2.2.2 黃疸病的“非典型”方劑 黃疸病的非典型方劑分別為桂枝加黃芪湯、硝石礬石散。原文16條的桂枝加黃芪湯，即“諸病黃家，但利其小便。假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。” 桂枝加黃芪湯為發(fā)汗之劑，故將此歸為非典型方劑。其中桂枝湯微汗以去表濕，黃芪既可益氣固表，又可利水消腫。原文14條的硝石礬石散，即“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之……此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治，硝石礬石散主之。”硝石礬石散為女勞疸正治方，故亦歸為非典型方劑。方中硝石咸寒除熱，消瘀活血，又兼補(bǔ)益；礬石化濕利水；大麥粥汁固護(hù)脾胃。

3 黃疸病病機(jī)及治法方劑的“變”與“化”

變化一詞出自《易·乾》，“乾道變化，各正性命。”[5]來(lái)知德《周易集注》：“變者化之漸，化者變之成”[5]，認(rèn)為“變”與“化”程度不同，“化”的變動(dòng)程度更大，更劇烈。《中庸·誠(chéng)意》：“其次致曲。曲能有誠(chéng)，誠(chéng)則形，形則著，著則明，明則動(dòng)，動(dòng)則變，變則化，為天下至誠(chéng)為能化。”[6]《禮記·中庸》疏：“初漸謂之變，變時(shí)新舊兩體俱有；變盡舊體而有新體，謂之化。”即事物漸漸地發(fā)展過(guò)程，叫做變 ，事物從有到無(wú) ，突然發(fā)生，叫做化。《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》“物生謂之化，物極謂之變”[3]，即新事物產(chǎn)生的過(guò)程就是“化”；而舊事物由小到大發(fā)展到盛極的過(guò)程就是“變”。結(jié)論認(rèn)為，事物漸漸地發(fā)展過(guò)程，叫做“變”，變后新體仍保留舊體的部分特性；事物從有到無(wú)，突然發(fā)生，叫做“化”，化后新體不保留舊體的特性。變與化都是以舊體為標(biāo)準(zhǔn)的變動(dòng)，而這里的舊體相當(dāng)于前述的典型。在中醫(yī)診治體系中，“變”可以是病機(jī)、治法及方劑的變動(dòng)，在本文中主要以方劑的加減來(lái)作說(shuō)明；“化”可以是病機(jī)、治法及方劑的改變，在本文中主要以方系的轉(zhuǎn)化來(lái)作說(shuō)明。

3.1 黃疸病病機(jī)的“變” 與“化” 黃疸病病機(jī)的“變”與“化”指的是除典型和非典型病機(jī)之外的情況。黃疸病典型病位在里、在脾，典型病機(jī)為脾挾濕熱，波及血分；其非典型病位可在表或腎，非典型病機(jī)為風(fēng)濕在表或腎虛瘀熱。而其他情況，在此基礎(chǔ)上分析為“變”還是為“化”。為便于說(shuō)明，以方劑為切入點(diǎn)來(lái)做闡述。“變”中三方病機(jī)可以看作在茵陳蒿湯病機(jī)基礎(chǔ)上的延展，茵陳五苓散為濕更重，梔子大黃湯為熱更重，大黃硝石湯為里熱成實(shí)；“化”中四方病機(jī)可以看作在茵陳蒿湯病機(jī)基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換，小半夏湯為寒濕內(nèi)蘊(yùn)，小柴胡湯為少陽(yáng)樞機(jī)不利，小建中湯為脾胃虛弱，豬膏發(fā)煎為黃疸日久，陰血不足。

3.2 黃疸病治法及方劑的“變”與“化”

3.2.1 黃疸病治法的“變”與“化” 治法的“變”與“化”是在典型治法基礎(chǔ)上的轉(zhuǎn)換。為便于說(shuō)明，依然以方劑為切入點(diǎn)來(lái)作說(shuō)明。“變”中三方，茵陳五苓散偏重利水，梔子大黃湯偏重清熱，大黃硝石湯偏重瀉熱通便；“化”中四方，小半夏湯降逆止噦，小柴胡湯和解少陽(yáng)，小建中湯健運(yùn)脾胃，豬膏發(fā)煎補(bǔ)益陰血，化瘀通便。

3.2.2 黃疸病方劑的“變”與“化” 屬于“變”中的方劑分別為茵陳五苓散、梔子大黃湯、大黃硝石湯。對(duì)比4個(gè)方劑結(jié)構(gòu)，可知此三方皆可視為在茵陳蒿湯基礎(chǔ)上的加減。原文18條的茵陳五苓散，即“黃疸病，茵陳五苓散主之。”本條為濕重于熱的黃疸，方中茵陳利濕退黃，五苓散利水除濕。方劑基本結(jié)構(gòu)為：茵陳祛濕，五苓散加大祛濕力量。原文15條的梔子大黃湯，即“酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。”方中梔子豉湯除郁熱，大黃泄熱，枳實(shí)除酒積。本方方劑結(jié)構(gòu)為：梔子清熱，大黃加大清熱力量，枳實(shí)消酒積。原文19條的大黃硝石湯，即“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。”方中大黃、硝石攻下瘀熱，黃柏除濕，梔子清熱。方劑基本結(jié)構(gòu)為：黃柏、梔子祛濕熱，大黃、硝石瀉下里實(shí)。

屬于“化”中的方劑分別為小半夏湯、柴胡湯、小建中湯、豬膏發(fā)煎。前三方為黃疸病治療過(guò)程中特殊情況處理的方案，并非黃疸病的正治之法；而豬膏發(fā)煎為黃疸病后期治法，濕熱已去，津虧血瘀，已成萎黃，可視為方劑的虛實(shí)轉(zhuǎn)換，故此四方皆歸為化。原文20條的小半夏湯，即“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。”寒涼藥過(guò)用，則胃必寒而作噦，用小半夏湯降逆止噦，噦止后再根據(jù)證情辨治黃疸。原文21條的柴胡湯，即“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。”在黃疸病治療過(guò)程中，見(jiàn)嘔而腹痛，為少陽(yáng)熱邪乘克脾胃，當(dāng)先解少陽(yáng)熱邪，再行治療黃疸。原文22條的小建中湯，即“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯。”《醫(yī)宗金鑒·卷二十二》：“今男子黃而小便不利，則知非濕熱發(fā)黃也。詢(xún)知其人必有失血亡血之故，以致虛黃之色外現(xiàn)。”可知本方處理的非濕熱發(fā)黃，而是氣血虛弱的發(fā)黃。原文17條的豬膏發(fā)煎，即“諸黃，豬膏發(fā)煎主之。”筆者認(rèn)為本方所處理的情況是黃疸日久，濕熱已去大半，津虧血瘀，當(dāng)扶正為主，祛邪為輔。

4 結(jié)語(yǔ)

思想的資源常常是共享的，后人總能從前代的思想文本中，闡發(fā)出新的思想，舊思想終歸會(huì)獲得新發(fā)揚(yáng)，新學(xué)說(shuō)也總是會(huì)擁有老傳統(tǒng)[12]。其中必然參雜了新時(shí)代的新方法與新知識(shí)，而這便是思想發(fā)展的思路。經(jīng)典同樣是用來(lái)闡釋的，在不斷地闡釋中，才能夠融匯新方法與新知識(shí)，從而創(chuàng)造出新理論。本文應(yīng)用“典型—非典型—變化”的新模式分析《金匱要略》黃疸病的診治思路，便是順應(yīng)了知識(shí)與思想發(fā)展的內(nèi)在理路。將疾病的診治劃分為“典型”“非典型”“變化”可揭示原著診治該病的思維過(guò)程，不僅能夠?qū)膊∮幸粋€(gè)清晰的、整體的把握，而且能夠得出更為接近經(jīng)典原本的含義的結(jié)論。本文的意義在于：1）對(duì)《金匱要略》黃疸病診治思路的認(rèn)識(shí)更深，明確了其與現(xiàn)代《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》對(duì)黃疸病認(rèn)識(shí)的不同，拓寬了該病現(xiàn)代臨床診治的思路；2）為中醫(yī)其他疾病的學(xué)習(xí)提供了更符合實(shí)際臨床操作的模式；3）探索《金匱要略》診治疾病的新思路，豐富和發(fā)展了《金匱要略》雜病診治體系，為現(xiàn)代辨證論治思維研究提供了新思路。4）從側(cè)面說(shuō)明了知識(shí)與思想發(fā)展的理路，表明理論的創(chuàng)新就是融匯新知識(shí)與新方法的過(guò)程。

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