對三級公立醫院醫師薪酬制度改革的意見與建議

●李 萍 董音茵

三級公立醫院醫師是優質醫療資源的主要提供者，目前我國高質量醫療供給稀缺，而相對落后的醫師薪酬制度又造成現有醫療人才的流失。2015 年國務院頒布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求三級醫院主要對急危重癥、疑難復雜疾病進行診斷和治療，重點是發揮在醫學科學、技術創新和人才培養等方面的引領作用。作為完成承擔以上任務的主要承擔者-- 醫師，如何通過完善的薪酬制度激發他們的積極性，引導他們提供更多且質量更高的醫療服務，提高學科和技術水平，有效減少過度醫療，保障公立醫院公益性和可持續發展，是醫改需重點關注的問題。

一、三級公立醫院醫師薪酬制度現狀和改革必要性

目前我國三級公立醫院醫師薪酬主要包括基本工資、津貼和績效工資，只有獎勵績效與醫師個人貢獻相關，通過醫院績效分配方案來確定。據丁香園中國醫生薪酬調研報告，2017 年中國醫師的平均薪酬是9.55 萬，醫師現有薪酬與期望薪酬相差甚遠，醫師對薪酬表示非常滿意和較滿意的僅占7.5%，有62.2%的醫師對自己的薪酬水平不滿意。薪酬水平低下、績效激勵不足，是現下三級公立醫師薪酬的普遍現象。

醫師薪酬制度改革，是醫師群體的需求，也是我國醫療衛生體制改革和醫院事業發展的需要。醫療衛生行業目前正處于快速變革時期，三級公立醫院面臨的內外環境日趨復雜和嚴峻：隨著醫改的深化，分級診療制度、醫保付費方式改革、藥品耗材零差價等政策不斷推進；同時，國家放開社會資本進入醫療行業，互聯網醫療快速發展，高端醫療專業人才的流失風險進一步加劇。三級公立醫院的醫師，是學識和經驗高度結合的專業人才，培養周期長、知識和技術水平專業化程度高、執業壓力和風險大，而醫院對其約束相對較低，亟需建設科學合理的醫師薪酬制度，提升醫師工作熱情和獲得感，以留住核心人才-- 醫師，增強醫院的競爭力。

二、三級公立醫院現行醫師薪酬制度存在的問題

（一）醫師薪酬制度沒有體現行業特點，過低的薪酬可能會誘發醫療道德風險和造成人才流失

《中國醫師執業狀況白皮書》顯示，醫師每周平均工作時長為51.05 小時，且工作壓力和心理壓力普遍很大，自我價值實現等方面的滿意度均低于其他行業，現有薪酬水平與醫師的付出不匹配。根據亞當斯(J.S.Adams)的公平理論和勞動價值補償理論，當醫師薪酬低于價值時，工作積極性就會受到影響，而做為一個“理性經濟人”，他會潛意識的增加收入渠道，補足到期望薪酬，導致灰色收入地帶出現，在診療過程中可能會產生醫生誘導需求現象，引發醫療道德風險。加強臨床路徑管理有助于減少誘導需求行為，但由于醫師工作的復雜性和過程的難以控制性，并不能完全杜絕過度醫療行為，造成醫療費用的上漲和醫患關系的惡化。

與醫師貢獻不匹配的過低薪酬，也會造成高端醫療專業人才的流失，影響醫改進程。我國醫療領域存在的“看病難”問題主要集中在三級公立醫院，根源是優質的醫療服務供給總量不足。做為增加供給側改革的三級公立醫院醫師，擔負著增加供給總量、提高醫療服務水平和醫療技術創新的任務，任務重壓力大，當貢獻和價值與薪酬水平嚴重不匹配，會造成醫療高端專業人才的流失。

（二）醫療補償渠道單一，補償機制不合理，價格動態調整機制缺乏

新醫改后，我國三級公立醫院的主要補償來源三個方面：財政補助、醫療業務收入、其他收入，其中醫療服務收入占比在90%以上，補償渠道比較單一。財政對三級公立醫院的投入比例為7%左右，且地區均衡性差，最少的省份不到3%，醫師薪酬主要靠醫療收入來補償。

我國醫療服務價格由政府管控，醫療項目的收費標準沒有隨著經濟發展和市場需求的變化進行調整，醫療服務價格嚴重偏離實際，沒有體現醫師工作的價值。在實行藥品、耗材零差價后，醫療收入依賴于醫療服務價格的調整，由于醫療服務價格調整不到位和不及時，無法彌補藥品、耗材零差價后的缺口，導致可供用來激勵醫師的薪酬總量減少。

（三）政策配套不夠，操作層面的具體政策缺乏

三級公立醫院是公益二類事業單位，執行的是事業單位工資制度，激勵不夠。盡管醫改以來國家一直在嘗試推動建立體現醫療行業特點的薪酬制度，中國醫師協會也一直呼吁突破事業單位績效工資總量，體現醫師工作的價值，但由于操作層面的政策缺乏，醫師薪酬制度改革進度緩慢。

在2016 年全國衛生健康大會的“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的“兩個允許”前提下，2017 年人社部等四部委聯合發布的《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，推動建立以公益性為引導、符合醫療行業特點、激勵與約束并舉的公立醫院薪酬制度，但迄今為止沒有操作層面的具體政策落地實施。

（四）三級公立醫院目前實行的薪酬分配制度有待完善，運營精細化管理需進一步加強

目前三級公立醫院對薪酬中績效工資的分配方案，沒有全國統一的標準，基本由醫院根據運營狀況自主確定分配政策，通常使用的績效分配辦法，如KPI、平衡記分卡等，基本都會和醫師工作量掛鉤，這種方法操作較為簡便，數據容易從HIS 等信息系統中獲取，有助于提高工作效率，但可能會使醫師在醫療過程中進行誘導需求，出現過度醫療等不良現象，背離公立醫院的公益性。

此外，三級公立醫院多年來一直是依靠規模擴張的粗放型管理，成本管控意識不強，造成不必要的浪費，擠占了提升醫師薪酬的資金來源。

三、對策和建議

（一）完善醫療補償機制，增加醫師薪酬補償渠道

1.增加財政投入，落實政府辦醫六項責任。公立醫院的公益性，是政府主導下公益性，需要政府進行扶持，但由于國家對衛生投入沒有具體指標約束，導致公立醫院的財政收入有很大的不確定性和不均衡性，且補償力度明顯不足，六項責任沒有完全落實。實行藥品和耗材零加成后，還需要公立醫院自身承擔價格補償和財政補償之后的13%左右的缺口，藥事服務成本和耗材服務成本無法得到彌補，導致醫師薪酬的來源減少。政府需加大對三級公立醫院的補償力度，落實醫改政策和辦醫六項責任，增加醫院的醫師薪酬來源，使醫院有能力提高醫師薪酬。

2.建立符合經濟規律的醫療服務價格體系和動態調整機制，合理體現醫師價值。醫療服務價格是政府指導定價，一直偏離市場價值，背離價值的醫療服務價格，醫師的勞動力價值嚴重低估，挫傷了醫師工作熱情和工作獲得感，影響了醫院收入和醫師薪酬來源，也造成醫療服務市場的各種亂象。因此，政府應盡快建立符合經濟規律的、科學的醫療服務價格體系和動態調整機制，正視三級公立醫院醫師社會貢獻價值，增加醫院醫療技術收入，從而增加醫師薪酬供給量。

3.進一步落實醫師多點執業政策，增加醫師獲取正當報酬的途徑。2009 年發布的《關于醫師多點執業有關問題的通知》，標志著醫師多點執業的合規化。多點執業讓高水平的醫師獲得合理合法的報酬，彌補體制內收入的不足，同時能均衡醫療資源。但受制于醫院管理的影響，三級公立醫院的管理者擔心高水平的專家人才流動后會損傷醫院利益，經常會有各種限制條件，距離醫師自由執業還有很大距離。

（二）盡快出臺操作層面的具體政策，落實“兩個允許”

“兩個允許”體現了國家對醫務人員的關心與愛護，為醫療行業薪酬改革指明了方向。相關部門應盡快出臺操作層面的具體政策，將“兩個允許”落到實處，制定合理的結余分配政策，平衡好事業發展和人員激勵的關系，在保障醫院事業健康發展的前提下，提高人員激勵比例，建立符合三級公立醫院特點的醫師薪酬制度，凸顯醫師職業的知識技能高、責任壓力大、復雜性高、風險大的特點，讓醫師薪酬改革有據可依，推動醫改進程深化。

（三）醫院要提高運營精細化管理水平，建立科學的醫師薪酬制度

1.加強醫院內部精細化管理，控制成本，增加醫師薪酬總量的供給。以提升醫院綜合實力為目標，以管理創新和技術創新為手段，加強內部精細化管理，改善收入結構，構建全方位成本管理體系，采取有效措施加強成本管控，提質節能降耗增效，降低成本支出，增加醫師薪酬總量供給，為提升醫師薪酬騰出空間。

2.建立符合三級公立醫院職能的醫師薪酬激勵體系。醫院在設計醫師薪酬方案時，要以醫院戰略目標為導向，綜合考慮三級公立醫院的功能、定位，構建多重多元的績效考核方案，注重醫療服務質量、學科水平、技術創新。三級公立醫院醫師薪酬制度要體現公益性、醫療服務質量、技術難度，弱化醫師的薪酬收入與工作量的聯系，有效減少診療過程中的誘導需求行為，引導醫師從傳統的依靠工作量獲取薪酬的方式，轉變為以病人滿意度、手術難度、收治病種等質量指標上來，建立有活力的醫師績效考核制度，提高醫師工作熱情，充分發揮三級公立醫院醫師診療水平高超、技術創新能力強的優勢，引領區域醫療技術和學科發展。

四、結束語

我國三級公立醫院的醫師收入與西方發達國家同級別醫師收入存在較大的差距，與他們的社會貢獻嚴重不成比例，提高醫師合法收入，調動他們的主觀能動性，增加醫療供給總量、提升醫療服務質量，緩解“看病難”問題；同時，當醫師薪酬達到期望薪酬后，他們的受尊重感和滿足感進一步提升，有助于降低醫療過程的誘導需求行為，減少醫療道德風險，促進反腐倡廉。

三級公立醫師薪酬的提升，總體需要國家和各級政府的支持，國家頂層政策設計、醫院有效的方案體系都對醫師薪酬的影響起主要作用。醫師薪酬改革作為醫改推進的重要一環，需要各層管理部門和醫院達成共識，形成合力。在保障公立醫院公益性的基礎上，建立體現三級公立醫院醫師特點的薪酬制度，尊重醫師勞動，增加醫師在醫改進程中的獲得感，有助于解決優質醫療資源供給總量不足的問題，進一步提高供給質量和工作效率，降低醫療費用，緩解我國醫療資源發展不均衡的問題，滿足人們日益增長的多樣化的醫療需求，助力醫改目標的實現。