交感型頸椎病的微創治療進展

丁曉燕，顧明紅，溫桂蘭，謝 磊，王開強

交感型頸椎病是由于頸部交感神經受到刺激或功能異常而導致的一系列癥狀，以椎動脈痙攣和椎-基底動脈缺血為首要臨床特征，其具體致病因素尚不明確。隨著現代社會生活方式的改變和工作壓力的增大，交感型頸椎病的發病率逐年升高，引起了人們越來越多的重視[1-3]。本病發病機制復雜，反復性強，尚無理想的治療方法，臨床醫師和患者更傾向于選擇微創手段緩解臨床癥狀，提高生活質量[4-6]。本文綜合分析了近十年來部分文獻，對交感型頸椎病微創療法進行概括與總結，以期為該病臨床選擇合理的治療方式提供依據。

1 概述

交感型頸椎病是頸椎病中的一個特殊類型，目前尚無明確的定義，國內外學者多支持Barré-Liéou 等提出的“頸后交感神經綜合征”，將其定義為“頸椎間盤退行性改變刺激或壓迫頸部交感神經纖維而引發的一系列反射性癥狀”[7]。臨床主要表現為反復發作的交感神經癥狀，如頭暈、惡心、心動過速等[8]，部分還伴有耳鳴、視物模糊等，臨床上又稱為Barre．Lieou綜合征[9]。該病好發于青年人，特別是女性，嚴重影響正常工作、學習和生活。

2 微創治療

2.1中醫微創治療

2.1.1小針刀：小針刀既可直接對交感神經起到調控作用，又可松解因頸椎炎癥而引起的組織粘連；這對于促進炎癥吸收，改善局部組織代謝與循環功能和緩解痙攣均有積極意義，對由交感型頸椎病引起的頸肩部疼痛也有很好的緩解效果。且小針刀創傷小，不易感染，治療時間短，可反復多次治療[10]，操作實用方便。國內尹軍勤和譚崢[11]運用小針刀結合針刺治療頸椎病，總有效率達96.8%，對上肢麻木和頸部活動受限等癥狀的改善效果尤佳。

2.1.2微創埋線技術：埋線通常選用的夾脊穴周圍組織中存在著許多神經末梢，且頸椎的脊神經后支及內側支與頸椎夾脊穴之間距離最近，因此夾脊穴埋線可持續刺激深部神經末梢，促進血液循環，加強局部炎癥的吸收，解除其對周圍神經血管的壓迫，從而取得較理想的治療效果[12-13]。孫文善[14]借助于超聲技術發現，埋線治療頸椎病的最佳深度層次為多裂肌層，即針刺深度為2～3 cm，針尖達到椎板，制定了以C5、C6夾脊穴為主，大椎穴的“頸五針”頸源性疾病治療方案。除脊髓型頸椎病引起的嚴重癥狀外，多數該類患者癥狀均明顯改善。趙曉冬[15]選用雙側C4-7夾脊穴和肩井穴，埋線深度為1.0～1.5寸治療交感型頸椎病，治療1次后，頸部活動和強直明顯改善，右側肩部疼痛和右上肢麻木減輕；連續治療2個療程后，頸痛、肩疼、右上肢麻木均消失，頸部活動自如，觀察1年未見復發。馮驊等[16]發現傳統羊腸線經常導致感染、過敏、結節和人體排異等，可吸收縫合線是一種生物相容性更好、無毒性的可降解材料。可見，埋線材料的選擇及取穴和埋線深度是影響療效的重要因素。

2.2西醫微創治療

2.2.1等離子低溫髓核消融技術：該技術能減少椎間盤體積，降低椎間盤內壓力，緩解對神經組織的刺激，獲得部分類似手術直接減壓的效果[17]。廖興華等[18]運用該消融術治療交感型頸椎病47例，術前平均視覺模擬評分(VAS)(6.58±0.56)分，術后即刻VAS(2.26±0.68)分，末次隨訪時VAS(2.82±0.72)分。隨訪期間14例術后交感神經癥狀即刻完全消失，18例主要交感神經癥狀消失，10例癥狀改善，5例癥狀無明顯變化，治療有效率為89.4%。陳剛等[19-20]運用低溫等離子髓核成形術治療交感型頸椎病77 例，術前共統計出現癥狀426 項，術后逐一評估各癥狀改善程度，治療有效率71.4%，77例手術中消融間隙越少，效果越好。不同年齡段優良率及改善率隨年齡增長有所下降。薛純純等[21]選取56個病例，打破了以往單一的手術方式，創新性根據患者病變椎間隙的高度選擇不同的微創治療方法：病變椎間隙/正常椎間隙高度比值≤1/3，采用經皮射頻消融術；比值1/3～2/3采用經皮激光汽化減壓術，比值≥2/3采用低溫等離子射頻消融術。術后2周患者主觀滿意度優良率67.9%，術后6個月患者主觀滿意度優良率76.8%。尤其是隨著II代等離子的出現，低溫等離子技術已逐漸成為交感型頸椎病的治療手段。近些年，有將低溫等離子與其他微創方法聯合應用的相關報道[22-23]，均證實低溫等離子技術對于交感型頸椎病的療效確切。

2.2.2射頻消融術：射頻治療是利用射頻電極在椎間盤內形成電場，通過射頻能量氣化部分椎間盤髓核組織獲得椎間盤減壓和消炎的一種方法[24]。李智偉[25]選取46例交感型頸椎應用射頻消融治療，均于術后1周內恢復工作和生活，除3例頸肩痛及上肢酸痛等癥狀緩解不明顯外，其余患者的癥狀均于術后消失或術后1-2周逐漸緩解，該研究還對射頻消融術后椎間盤高度及穩定性做了進一步研究，于術后3個月時復查頸椎動力片，手術前后頸椎穩定性，發現術前與術后(椎體水平位移)和(椎體角度位移)比較差異無統計學意義，說明射頻消融術不影響患者頸椎的穩定性。王建華等[26]觀察了15例交感型頸椎病的射頻治療，根據頭暈、心慌胸悶、視力模糊、頸肩痛、肢體麻木等單個癥狀逐一進行評分，結果單個癥狀改善率依次為86.7%、91.6%、83.3%、60%和50%，整體癥狀改善率為77.5%，說明射頻消融治療對于出現頭暈，心慌胸悶，視力模糊等典型交感神經癥狀的頸椎病療效確切。

2.2.3臭氧消融治療：臭氧可以氧化髓核，使突出的頸椎間盤還納，盤外注射可氧化硬膜腹側、后縱韌帶和椎旁肌群之間的代謝產物和致炎因子，臭氧還原為氧氣之后則能改善局部組織的缺氧狀態。肖越勇等[27]在19例交感型頸椎病病例中運用臭氧消融治療，16例于術后1周內即獲得良好的療效，另外3例于手術后1月內癥狀逐漸緩解，并發現交感型頸椎病更強調盤內注射(60 μg/ml)和椎旁臭氧注射(40 μg/ml)，使臭氧分布到雙側椎旁組織和椎管內硬膜外前間隙，療效最佳。

2.2.4經皮激光椎間盤減壓治療：激光治療椎間盤突出的原理主要涉及3個方面：首先髓核的含水量高達85%[28]，經激光作用后小部分髓核組織可被氣化；其次，Choys和Altman[29]早在1995年就測量得出，激光作用于椎間盤后可使其內壓力降低，盤內壓力較大程度的降低可減輕突出物對神經根的壓迫，神經根的傳導速度也會因此獲得改善；再次，Iwatsuki等[30]發現激光可降低盤內炎癥介質水平，減輕其對神經的刺激從而進一步緩解疼痛。另外，激光產生的熱效應在某種程度上還能促進椎間盤周圍的血液循環與腦脊液回流，這也可緩解部分神經癥狀。除了傳統的激光治療，呂煥然等[31]將經皮激光椎間盤減壓術和頸椎間盤激光修復術進行分析，后者更強調了“椎間盤修復”的概念，使減壓后的椎間盤高度得到了保障，提高了療效。王勇軍等[32]使用半導體激光的波長為810 nm，產生的生物學效果更為顯著，因其光能較強，功率低于致傷閾值，故安全性較高，不會造成組織傷害[33-34]。

2.3膠原酶融核術 1963年，Smith等[35]首次用木瓜凝乳蛋白酶(簡稱木瓜酶)治療腰椎間盤突出癥患者并取得成功，從此開創了融盤術治療椎間盤突出癥的歷史先河。1968年，Sussman[36]首先提出用膠原酶代替木瓜酶治療，大量基礎和臨床研究顯示，膠原酶融核術是一種安全有效的治療方法。單純膠原酶注射治療椎間盤突出癥已得到大量的臨床病例和觀察，近些年，很多將膠原酶聯合其他治療方法的試驗也開展起來，國內學者在應用膠原酶溶解術治療混合型頸椎病方面也取得了較好效果，可以較好地改善頭痛、頭暈、惡心、胸悶、失眠等交感癥狀[37-38]。

3 小結

交感型頸椎病由于發病時體征少，缺乏客觀的診斷證據，常規的體格檢查常難以做出判斷，故診斷困難。交感型頸椎病的發病機制不清一般認為，頸椎周圍的交感神經受到刺激從而引發椎動脈痙攣，導致椎基底動脈供血異常是引發頭暈的主要原因，同時交感神經系統的異常興奮和抑制可引起心臟功能的異常，產生心慌，胸悶等癥狀。微創手術因其創傷小，術后并發癥少等優勢已經成為交感型頸椎病治療的重要方法，尤其是兩種微創治療聯合應用，拓寬了治療適應證，提高了治療有效率；近年來， 得益于影像學及超聲醫學的發展，微創技術更加精準的作用于靶點，加之今后越來越多的臨床病例總結，對交感型頸椎病從多方面深層次探索，為診斷治療本病提供新依據和新方法。