帶線錨釘在踝關節三角韌帶撕裂中的應用

吳林軍，吳紅枚，廖忠林，許永武，錢楠，鄧小兵

(江西省南昌曙光手足外科醫院足踝外科，南昌 30000)

三角韌帶是一個穩定踝關節內側的主要結構，其生理功能是維持距骨的正常解剖位置，整個三角韌帶的完整是確保整個足踝部負重、運動功能正常發揮的關鍵。但是由于受到直接暴力、間接暴力的影響導致三角韌帶出現受損。一般三角韌帶撕裂常會伴有外踝、雙踝部骨折及下脛腓聯合韌帶損傷。早些年對于三角韌帶損傷往往忽視，導致后期踝關節不穩定。我科于2016年5月至2017年12月帶線錨釘修復手術治療18例，術后效果評價良好，現將手術方法及術后隨訪報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年5月至2017年12月帶線錨釘修復手術治療18例，其中男12例，女6例；年齡21歲至63歲，平均年齡45歲；均為扭傷，3例合并外踝斜形骨折，2例伴有下脛腓聯合韌帶損傷，4例踝關節內側開放性損傷。術前常規均行踝關節正側位、踝穴位X線檢查，3例行CT平掃及三維重建。符合以下情況考慮三角韌帶損傷：⑴內踝無骨折但出現壓痛，局部有瘀斑；⑵踝穴位顯示內側間隙增寬大于4mm。

伴有外踝骨折術中先完成外踝骨折內固定，術中行踝關節外旋應力試驗，陽性則一般先在踝關節鏡下探查，結合患者情況需要考慮是否切開進行探查，共14例；1例患者透視下顯示出內踝距骨間隙未恢復，需切開探查，本組占2例。

1.2 手術方法 本次研究選擇麻醉方式為硬膜外麻醉，于患者的患肢接近大腿根處使用止血帶，針對合并有外踝骨折的患者要先進行切口解剖復位并固定，針對三角韌帶閉合性損傷的患者，先進行踝關節鏡探查并內側切開，將皮膚、皮下組織逐層切開的過程中需要避免影響到神經。如果關節囊開放，可見深、淺三角韌帶。如果受傷較輕則還需要進一步顯露，將脛后肌腱的淺層腱鞘做一個橫行切口切開，將脛后肌腱牽拉開，暴露出腱鞘深層即可見淺、深層斷裂三角韌帶。

本次納入的18例患者在將韌帶顯露后其中中部韌帶斷裂3例（16.67%），距骨止點處斷裂3例（16.67%），內踝止點處斷裂 12 例（66.67%），針對內踝止點處斷裂的患者于內踝止點處擰入1枚2.8mm金屬帶線錨釘進行修復；中間斷裂直接以2號微蕎線縫合修復位于距骨處擰入1枚2.0mm金屬帶線錨釘進行加強修復；針對距骨止點處斷裂的患者使用2枚直徑2.8mm的金屬帶線錨釘擰入。值得注意的是，在縫線打結的過程中要注意不可過緊避免導致患者恢復后因韌帶短縮影響到正常的功能。在完成了對三角韌帶的修復之后還需要通過利用應力外旋試驗檢查修復松緊程度，修復滿意后，以4-0微蕎逐層縫合切口。

1.3 做好術后處理 患者完成手術后，使用短腿石膏對踝關節背伸90度位進行固定，固定時間為21d。在患肢固定期間要求患者每日進行主動伸屈足趾，主動屈踝關節，每天進行7次鍛煉。21d后使用可調踝關節支具進行踝關節的主動活動，角度增加到30°。于接受手術的6周后逐漸進行負重訓練，循序漸進進行負重，術后2個月進行完全負重訓練，為正常工作生活做好準備。

1.4 療效評價 使用美國骨科足踝協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后評分系統對18例患者的踝關節功能進行評估：優AOFAS＞92分；良AOFAS在87至92分之間；可AOFAS65-86分；差小于65分。

2 結果

全部病例得到22-3個月，平均12個月隨防。所在骨折均以愈合，一例傷口感染患者換藥后已完全愈合；AOFAS踝-后足功能評分：優10例，良7例，可1例，優良率95%，平均92分。

3 討論

3.1 三角韌帶解剖 三角韌帶起自股骨收肌結節下方，止于脛骨內側髁內側，三角韌帶深層由脛距后深韌帶和脛距前深韌帶組成，其中脛距后深韌帶是恒定存在。作為維持整個踝關節穩定的重要結構之一，其中三角韌帶的淺層與深層發揮出不同的作用，淺層是避免距骨外翻，深層是避免距骨旋前。

3.2 急性三角韌帶損傷的受傷機制、臨床表現和診斷 正常情況下，三角韌帶是不容易受傷的，也不會因為單一因素導致受傷，大部分是因為各種壓砸、沖撞等受傷，嚴重會出現外踝骨折以及下脛腓韌帶損傷。目前臨床上針對三角韌帶損傷的診斷，主要是采用X線、CT等手段，想要進一步探查受損情況最好能夠在關節鏡下進行深入探查。關節鏡檢查能夠觀察深層損傷情況，利用探鉤可探查韌帶松緊度和損傷程度等。

3.3 三角韌帶損傷治療原則和帶線錨釘修復方法對于三角韌帶急性損傷以往無明顯骨折或骨折移位無明顯，均給予保守治療及無特殊處理或短時間給予石膏外固定，待其自身愈合，因瘢痕修復時韌帶力學強度和彈性差，或因簡單修復，往往會因為張力不夠而導致后期內側不穩定長期伴有距骨關節面軟骨損傷破壞，因此手術帶線錨釘修復三角韌帶十分必要，尤其是對于年青患者、運動員及重體力患者。我們認為需要牢靠修復方法對于踝關節穩定性起到至關重要的作用。如能開展多中心大樣本的前瞻性隨機對照研究，其研究結果將對三角韌帶損傷治療制定決定性意義。

3.4 三角韌帶急性損傷的修復方法有直接縫合、穿骨道用鋼絲縫線、帶線錨釘重建止點及加強修復等幾種，作者認為帶線錨釘手術中操作操作應用簡單，學習曲線短，術后牢靠，不易再次撕裂，修復原理是骨-韌帶方式，有一定彈性空間，術后不影響關節活動度。

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