《謝映廬醫案》應用經方醫案特色探析※

田傳璽 程曉振 馬梁艷 李具雙

《謝映廬醫案》[1]，又名《得心集醫案》，共六卷，由謝映廬之子甘澍編纂而成，并附己之《一得集》醫案共18篇，各附于有關門下。全書收載 250余案，其中應用經方60次，共39首[2]。

1 經方醫案特色

此書中保存的謝氏應用經方的醫案數量較多，六經病經方均有涉及。謝氏醫案記錄詳實，分析說理明晰，實為醫案中的佳品。在這些醫案中，首先敘述患者現病史及既往治療史，次言前醫治療用藥結果，次言謝氏本人診治經過，分析病人癥狀所反應的機理，立法處方。讀這些醫案，如立謝氏身旁，觀看其診治過程，實有身臨其境之感。

2 應用經方思路

謝氏應用經方的思路可以從醫案中窺見一斑。謝氏診病，重視脈象，特別是在診治誤治失治，或久治不愈的疑難雜癥時，他脈癥合參，探求病理，根據病機立法處方選藥。從后文引用他的應用經方的醫案就可看出。

3 應用經方特色

3.1 應用仲景方 切合原方病機 如在誤下嘔泄一案中，病者“汗下傷胃，胃中不和，客氣上逆，伏飲摶結聚膈。夫胸前板結，即心中痞硬也；胃虛火盛，中焦鼓激，以致腹中雷鳴。蓋火走空竅，是以上嘔下瀉也。”正合“傷寒汗出解后，胃中不和，心下痞硬，干噯食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。”于是服下之后嘔渴頓止，但渴泄未止，更與甘草瀉心湯，嘔利隨止。以“傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿……甘草瀉心湯主之。”

3.2 善用仲景方 擴大用方范圍 黃芪建中湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇，“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”，即小建中湯中加黃芪一味，用于治療脾氣虛衰所導致的脘腹疼痛，或以脾虛為主的虛勞病。但謝氏在胡曉鶴孝廉尊堂一案中，將其擴大應用于肝脾不和，木盛土虛導致的泄瀉不食。原案中病人素咳，“今春咳嗽大作，時發潮熱，泄瀉不食，”前醫用脾腎兩補之法，“進參術之劑，則潮熱愈增，用地黃、鹿膠之藥，而泄瀉胸緊尤甚”。謝氏“診之脈俱遲軟，時多歇止，如徐行而怠，偶羈一步之象，知為結代之脈。獨左關肝部弦大不歇”，認為是有土敗木賊之勢，“因悟各臟俱虛之脈，獨肝臟自盛，又忽記潔古云：假令五臟勝，則各刑己勝，法當補其不勝而瀉其勝，重實其不勝，微瀉其勝。”謝氏認為此病屬“肝木自盛，脾土不勝，法當補土制肝，直取黃芪建中湯與之。”對黃芪建中湯中藥物的作用也加以解釋“蓋方中桂芍，微瀉肝木之勝，甘糖味厚，重實脾土之不勝。久病營衛行澀，正宜姜棗通調，而姜以制木，棗能扶土也。用黃芪補肺者，蓋恐脾胃一虛，肺氣先絕。

復脈湯出自《傷寒論》第177條：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”臨床用以治療心陰陽兩虛證，用復脈湯滋陰養血，通陽復脈。謝氏熟讀經典，精通藥性，善用經方，如在楊明質三載勞損一案中，謝氏將經方復脈湯應用于陰液素虛所致咳嗽喘促之證。原案中患者咳嗽喘促，“三載勞損，咳嗽多痰，大便常滯，呼吸急促，臥不著席”，謝氏“診得右脈數急，左脈遲軟，斷為陰液虛也。”謝氏熟讀經典，諦思“仿古救陰液，須投復脈，”因與炙甘草湯，令服百劑，竟令多年頑疾得除，從中可以看出謝氏不僅熟讀經典，而且對經方應用也有很深的理解，師古而不泥古，善用經方。

同時謝氏精通經方藥物的靈活配伍，將復脈湯擴大應用于陽衰陰凝，營衛虛弱之證。如在寒熱如瘧案，原案：“患者吳某，年二十，咳嗽多痰，微有寒熱，纏綿數月，形體日羸，舉動氣促，似瘧非瘧，似損非損，溫涼補散雜投，漸至潮熱，時忽畏寒，嗽痰食少，臥難熟睡。”諸多醫家，都認為此患者癆瘵已成，委為不治。但謝氏見其形神衰奪，知為內損。脈得緩中一止，直以結代之脈而取法焉。“衛陽虛則發熱，營陰凝則畏寒。蓋肺衛心營之機阻滯，氣血不得周流，故見為結代時止之脈。”謝氏熟讀經典，深諳藥性，精通經方藥物的不同配伍，且此證患者現結代之脈，遂將仲景復脈湯擴大應用于陽衰陰凝，營衛虛弱之證，數月沉疴，一月而愈。同時謝氏對方中藥物配伍也特作解釋說明，方中地黃、阿膠、麥冬，正滋腎之陰以保金，乃熱之猶可也；人參、桂枝、棗仁、生姜、清酒，正益心之陽以復脈，乃寒亦通行也。”

黃芩湯出自《傷寒論》第172條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。”臨床用于治療少陽邪熱內迫陽明，胃腸功能失職，膽氣犯胃的木克土病癥，用黃芩湯清熱堅陰，和中止利。而在五心潮熱一案中，謝氏將黃芩湯靈活應用于外寒內熱，肺熱下迫大腸，而致下利奔迫、完谷不化之證。原案中“患者周祥彩，肌體肥盛，慣服斑龍丸。客秋在漢，連餐炙爆，復患傷風感冒，微覺咳嗽氣急，自進橘附湯，得小愈。但苦頭眩難支，惟坐睡片刻少可。”前醫認為這是內傷，令患者每日服用參芪，病勢日增，漸至五心潮熱，肌肉消瘦。其戚友知謝氏循理治病，請診而求治焉。謝氏見其“面額黧黑，形似煙熏，唇口齒舌，干燥異常，時欲得食，食已即便，所泄完谷不化。”但細查其脈“脈雖細澀，然寸關勁指甚銳，”乃曰：“此癥始因飲食之火內焚，后加風寒外束，是內熱而復外寒也，夫病之在身，始先居肺，肺為華蓋，聳然居上。今熱傷于內，寒傷于外，故病咳嗽氣急。夫大腸者，肺之合也。下利奔迫，辛庚移熱可知。”于是令患者服用黃芩湯數劑，療效甚好。

謝氏此案所治病機與仲景立黃芩湯，治少陽邪熱內迫陽明，看似病機不同。但清火迥殊，而存陰則一也。彼因膽火肆虐，移熱于脾，直清膽火而存陰；此因肺火肆虐，奔迫大腸，專清肺火而存陰。

4 應用經方藥物特色

謝氏用藥法度深得仲圣心法。甘草是臨床中最常用的藥物之一，也是仲景經方中的常用藥物，然不少醫生僅把甘草視為調和諸藥的“萬能藥”，對甘草沒有深刻的領悟。謝氏用藥嚴謹，深得仲圣用藥法度。如在危廷階案中，謝氏闡述了甘草應用于發表藥中，若邪入里，無用甘草之理的觀點。并解釋說:“試觀發表藥中，如桂枝、麻黃、大小青龍輩，必用甘草者，欲以載邪外達，不使陷于陰分也。若邪入里，必無復用甘草之理，如五苓、承氣、陷胸、十棗諸方，俱不用也。至桃核、承氣兩方，以其邪兼太陽，尚屬用之。”另外，謝氏用方靈活加減配伍，或重用經方某一味藥，或根據病人癥狀加減藥物。如其應用理中丸以青黛為衣，口含噙化，改變藥物服用方法，另案同此，加石膏為衣，防止寒熱格拒。在治療周秋帆茂才內人一案中，根據病人脈浮大，營衛不固，血虛風襲的病機，應用當歸四逆湯，重用當歸以補營血。在治療傅璜生一案中，應用竹葉石膏湯加茶葉一味，清降陽明火熱。在應用麻黃湯時，加厚樸一味，且每劑啜熱稀粥以助藥力，突破只在應用桂枝湯時服粥的約束，深得仲景發汗固其津液的真諦。真可謂“醫之為道，其變在人”。

5 結語

謝氏熟讀經典，精通經方藥物的不同配伍，其應用經方時多擴大應用范圍，如應用復脈湯治驗案。謝映廬先生的案例真實反映了其作為仲景辨證論治精神的實踐者，是名副其實的經方大家。其醫案記錄詳實，分析說理明晰，實為醫案中的佳品，是后世不多見的一部應用經方案例合集，通過對謝映廬先生經方醫案的探討與研究，有助于我們更好的學習、理解仲景方藥，體會仲景應用經方的心得以及其辨證論治的精神。

[1]謝映廬.謝映廬醫案[M].上海：上海科學技術出版社，2010：3-4.

[2]王萍，楊海燕.謝映廬應用仲景經方的學術特點研究[J].中醫文獻雜志.2015，33（1）：42-44.