盧躍卿教授治療慢性腎衰竭經驗拾萃

賈麗娜 盧躍卿 劉 涵*

慢性腎功能衰竭（Chronical Renal Failure，CRF）是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征[1]。針對慢性腎衰竭的終末期現代醫學采取替代療法 (透析或腎移植)，但是對于非透析患者的醫治療效有限。中醫中藥在非透析期治療慢性腎衰竭方面具有明顯的特色與優勢，臨床研究表明中醫中藥可改善患者的生存質量、保護殘余腎功能、延長生存時間。盧躍卿教授從事慢性腎臟病臨床工作多年，積累了豐富的診療經驗，現將筆者跟師學習的點滴體會總結如下。

1 病因病機

慢性腎衰竭屬中醫“關格”“癃閉”“呃逆”“水腫”等范疇[2]。《素問·藏氣法時論》有“腎病者，腹大脛腫，咳喘身重”的相關記述。《景岳全書·癃閉》有“小水不通，是為癃閉，此最危最急癥也”。《傷寒論·平脈法》提到“關則不得小便，格則吐逆”等記載。本病的發生多由久病不愈，遷延日久而引起。基本病理變化為脾腎衰敗，氣化不利，濕濁毒邪內蘊于三焦；常涉及腎、脾胃、肝、心，三焦等多個臟腑，病因病機錯綜復雜，總的來說以虛為本，濕濁毒瘀為標，初起時病在脾腎，病至后期可損及多個臟器。盧教授認為本病的病機關鍵就是本虛標實，本虛主要是脾腎虛損，因為“五臟相關”可影響它臟，甚至陰損及陽，陽損及陰，陰陽兩虛；標實是瘀血、水濕、濁毒，它既是本病的病理結果，在某種情況下又可成為致病的因素，促進疾病的發展，加重病情。

2 辨證施治

慢性腎衰竭始終貫穿四大病理要素：虛、瘀、濁、毒。其中以虛為本，久患腎臟疾病，腎元虧損，則氣化不利，水液輸布代謝失常，精濁不分，日久化為濕濁瘀毒而發病。治療上以補脾益腎為主，腎為先天之本，先天之精藏于此，脾為后天之本，氣血生化之源。脾的運化需要依賴腎陽的溫煦蒸化作用，始能健運。腎中精氣又需要依賴脾運化的水谷精微不斷補充，才能充盛。故明·張景岳《類經·卷十五》云:“然水谷在胃，命門在腎，以精氣言，則腎精之化因于脾胃，以火土而言，則土中陽氣根于命門”；“精能生氣，氣能生精”；“精之與氣，本自互生”[3]。這充分說明了二者存在密不可分的關系，即先天生后天，后天養先天的辨證關系。故盧教授在臨床治療慢性腎衰竭，以健脾補腎為基本法則，在此基礎上，再根據臨床癥狀、舌象及脈象進行綜合分析，將本病多從以下2型論治。 (1)脾腎氣虛，濕濁中阻型。本型以頻繁惡心、嘔吐，脘腹脹滿不適，大便溏薄，舌質淡，苔膩，脈滑等為主要表現。藥用生黃芪、竹茹、陳皮，黃連、姜半夏、膽南星、竹瀝等。(2)脾腎虧虛，瘀濁內結型。本型表現為耳鳴頭暈，夜臥不安，皮膚瘙癢，舌質暗，舌下脈絡增粗，脈沉等。藥用生黃芪、吳茱萸、川芎、丹參、清半夏、膽南星、大黃、白花蛇舌草、半枝蓮、防風等。

3 常用方藥特點及機制

根據慢性腎衰竭的臨床表現特點及腎臟病理改變，盧教授多配用黃芪、丹參、當歸、川芎、大黃等。實驗研究證實，黃芪補益氣血，健脾和中，補益腎氣，并有明顯的利尿作用，不僅可以提高血漿白蛋白的水平，還可以降低尿蛋白量，對延緩腎小球的硬化，保護腎臟有明顯作用[4]。當歸補血活血，潤腸通便，能夠減輕腎炎病變，減少尿蛋白[5]，對治療腎性貧血和延緩腎小球硬化有明顯的作用。大黃瀉下攻積，清熱解毒，活血祛瘀，能增加胃腸分泌，促使廢物排出，發揮祛瘀生新的作用，同時能夠降低血肌酐和尿素氮[6]。大便稀者改用制大黃，取其排毒之功效而去其瀉下功效。川芎活血行氣，降低慢性腎衰竭患者的血肌酐和尿素氮水平，改善微循環[7]；丹參中提取的水溶性成分丹參酚酸B，能抑制腎小管上皮-間質的細胞表型轉化，并能改善腎功能，減少腎臟細胞的凋亡。

4 特殊醫案分析

患者甲，女，56歲，農民。2017年5月16日初診，患者無明顯誘因出現惡心、嘔吐，伴見雙下肢水腫就診于當地醫院查血常規：血紅蛋白96 g/L；尿常規：蛋白3+，隱血2+；腎功：尿素氮15.6 mmol/L，尿酸520μmol/L，血肌酐503μmol/L，CO2CP 18.0 mmol/L；泌尿系彩超：左腎90×30×20 mm，右腎88×40×38 mm，雙腎血流灌注差，中醫診斷為腎衰病，西醫診斷為慢性腎衰竭，癥見：面黃，乏力，惡心、嘔吐，晨起口苦，偶見胸悶，納差，眠可，雙下肢水腫，小便量較前減少，大便干，1～2日一行。舌體淡胖，舌質淡紅，舌苔黃厚膩，脈沉滑。證屬脾腎氣虛，濕濁中阻，治療當以益腎健脾，化濕降濁為主。中藥方組成：黨參20 g，黃芪30 g，生地黃10 g，山藥20 g，茯苓30 g，牡丹皮12 g，澤瀉15 g，川芎10 g，蒲公英30 g，蘆根15 g，炒白術15 g，知母10 g，玉米須30 g，冬瓜皮30 g，大黃10 g。濃煎服，日1劑，飯后溫服。配以重組人促紅細胞生成素5000 u，2次/周，皮下注射；海昆腎喜膠囊，2粒/次，3次/日；百令膠囊，5粒/次，3次/日。

5月26日復診：上方服用10劑，惡心、嘔吐癥狀明顯改善，雙下肢水腫減輕，大便通暢，舌質暗紅，苔薄黃，上方去冬瓜皮，黃芪加量至40 g以增強其補氣作用，另加雞血藤30 g以活血化瘀。

6月5日復診：查尿常規蛋白2+，隱血2+；腎功：血肌酐390.6μmol/L，尿素氮15 mmol/L，尿酸476μmol/L，CO2CP 20.0 mmol/L；未訴惡心、嘔吐，雙下肢未見水腫，患者尿酸偏高，加用土茯苓30 g，山慈姑10 g，清熱解毒，以降尿酸。

6月15日復診：患者訴感冒，自感咽痛咽干，咳吐黃痰，上方去雞血藤，加用丹參30 g以散瘀活血，金銀花30 g，連翹15 g，黃芩6 g清熱解毒。

6月25日復診：查尿常規：蛋白2+，隱血1+；腎功：血肌酐260.6μmol/L，尿素氮14.6 mmol/L，尿酸426μmol/L，CO2CP 21.0 mmol/L；患者未訴特殊不適，上方去金銀花、連翹、黃芩，黃芪加量至60 g以益氣健脾。

后此方隨證加減，堅持服用至今，定期復查血肌酐水平維持較穩定。盧躍卿教授認為慢性腎功能衰竭病機即為脾腎虧虛，瘀血阻絡，濁毒內蘊。根據患者臨癥及舌質脈象分析，證屬脾腎氣虛，濕濁毒蘊，治以健脾補腎為主，方中各味中藥隨癥加減，明顯改善患者癥狀，延緩腎衰竭進展，保護殘余腎功能；另囑其飲食方面應注意以低磷、低鹽、優質低蛋白為主，忌生冷油膩寒涼之品，以免傷脾胃，損腎氣；如患者出現少尿癥狀，應嚴格限制入水量并嚴格監測電解質情況，避免攝入過多含鉀高的食物。

5 總結

中醫藥治療慢性腎衰竭的療效不容忽視，但本病多病程較長，非短期內能顯效和向愈，所以維持治療也是不可忽視的環節。盧教授強調通過以中醫為主的治療收到較好的療效，其要理化檢驗指標已接近正常，或以達到正常，仍應繼續堅持服藥3～6個月以鞏固療效。另外治療中應積極重視原發病的防治，急性加重因素的消除。做到積極治療原發病；延緩中期慢性腎衰竭的發展；防治慢性腎衰竭的各種并發癥，延長非腎臟替代治療時間，提高存活率。

[1]中華醫學會.臨床診療指南·腎臟病學分冊[M].北京：人民衛生出版社，2011：204-213.

[2]陳英蘭，畢禮明，杜浩昌.中醫古文獻對慢性腎衰竭病名的認識[J].中國中醫急癥，2010，6，19(6):1011-1012.

[3]明·張景岳.張景岳醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社，1999:269.

[4]熊維建，楊敬，鐘錦.黃芪治療糖尿病腎病的研究近況[J].中國中醫急癥，2004，7，13(7):460-461.

[5]劉穎.淺議當歸的化學成分與臨床太子參化學成分與臨床藥理作用[J].中國醫藥指南，2010，9，8(27):51-53.

[6]鄭平東，橫澤隆子，鈴木奈緒美，等.大黃治療氮質血癥及其作用機制探討[J].上海中醫藥雜志，1985，19(8):46.

[7]宋來生.川芎嗪對慢性腎衰患者腎功能和腫瘤壞死因子的影響[J]亞太傳統醫藥，2009，5(4):9-10.