腫瘤科高年資護(hù)士對(duì)晚期癌癥病人爆發(fā)痛護(hù)理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

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癌癥爆發(fā)痛(breakthrough pain，BTP)系指在服用阿片類藥物治療持續(xù)疼痛的基礎(chǔ)上，仍出現(xiàn)的急性、突發(fā)性劇烈疼痛，可自發(fā)產(chǎn)生，亦可因各種誘因激發(fā)[1]。爆發(fā)痛是癌癥病人常見的臨床癥狀之一，發(fā)作迅速，疼痛強(qiáng)度常在3 min之內(nèi)達(dá)到頂峰,且疼痛程度劇烈，數(shù)字疼痛表評(píng)分均>7分。調(diào)查顯示:40.3%～89.0%的癌癥病人存在爆發(fā)性疼痛，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[2-4]。發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)于疼痛的研究與治療已進(jìn)入專業(yè)化發(fā)展階段，疼痛管理專業(yè)組成員已由麻醉醫(yī)師為主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰o(hù)士為主體[5]，解除病人疼痛和痛苦逐漸成為護(hù)士的重要職責(zé)[6]。高年資護(hù)士不但擁有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)及嫻熟的操作技能，更具備優(yōu)良的溝通協(xié)調(diào)能力，他們是病人疼痛照護(hù)的有效實(shí)施者。本研究采用質(zhì)性研究方法，深入了解腫瘤科高年資護(hù)士對(duì)爆發(fā)痛病人的護(hù)理體驗(yàn)，以期為更好地管理爆發(fā)痛提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，選取天津市某三級(jí)甲等腫瘤專科醫(yī)院注冊(cè)護(hù)士為訪談對(duì)象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，資料重復(fù)出現(xiàn)達(dá)到飽和后不再收集。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>40歲或者從事癌癥護(hù)理工作>10年的在崗護(hù)士；②有過護(hù)理晚期癌癥爆發(fā)痛病人的經(jīng)歷；③具有良好的溝通交流能力；④愿意參與本次研究。最終納入研究對(duì)象12人，均為女性且均為主管護(hù)師。年齡43歲～52歲(47歲±3歲)；護(hù)齡21年～30年(25年±3年)；專科學(xué)歷4人、本科7人、研究生1人。按受訪順序?qū)⒀芯繉?duì)象編為N1～N12號(hào)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法,通過觀察法和深入訪談法收集資料，并對(duì)訪談內(nèi)容同步錄音。由研究者向研究對(duì)象介紹研究目的，征得對(duì)方同意并建立信任關(guān)系后，與研究對(duì)象在談話室進(jìn)行深入訪談。訪談提綱通過查閱文獻(xiàn)和專家咨詢初步編制，根據(jù)預(yù)測(cè)試結(jié)果適當(dāng)調(diào)整內(nèi)容，形成正式訪談提綱。內(nèi)容包括: ①您對(duì)爆發(fā)痛了解多少？②能談?wù)勀o(hù)理爆發(fā)痛病人時(shí)的體驗(yàn)嗎？③病人發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)您感受最深的是什么？④護(hù)理爆發(fā)痛病人對(duì)您的日常生活、工作、情緒產(chǎn)生了哪些影響？⑤您對(duì)爆發(fā)痛管理有什么建議？訪談時(shí)間30 min～45 min。訪談過程中，避免任何暗示和引導(dǎo)，根據(jù)具體情況和受訪者情緒適當(dāng)調(diào)整提問方式和內(nèi)容。資料以錄音及現(xiàn)場(chǎng)筆錄方式收集，仔細(xì)觀察受訪者非語言性表達(dá)，記錄語氣、語調(diào)、表情、肢體語言和情緒變化等信息。

1.2.2 資料分析方法

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，將錄音轉(zhuǎn)錄成文字，對(duì)資料中的模糊點(diǎn)或疑點(diǎn)進(jìn)行回訪。運(yùn)用Colaizzi分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行整理與分析。

2 結(jié)果

通過分析，提煉出4個(gè)主題，分別為應(yīng)結(jié)合臨床心理護(hù)理程序?qū)嵤┍l(fā)痛管理、爆發(fā)痛發(fā)生時(shí)的治療性觸摸、爆發(fā)痛的安全管理、爆發(fā)痛相關(guān)個(gè)人感悟。

2.1 應(yīng)結(jié)合臨床心理護(hù)理程序?qū)嵤┍l(fā)痛管理

受訪者均表示：爆發(fā)痛的管理尤其需要融入臨床心理護(hù)理程序，因?yàn)椴∪嗽诎l(fā)生爆發(fā)痛前大部分存在預(yù)期焦慮，發(fā)生過程中伴隨極大痛苦，緩解后內(nèi)心仍存在害怕和擔(dān)憂。N1:“臨床上很多病人在爆發(fā)痛發(fā)生前都存在預(yù)期焦慮，我護(hù)理過的很多癌痛病人都跟我聊過他們的擔(dān)憂。”N2:“很多病人告訴我，雖然不疼了，但心里還是挺害怕的，因?yàn)樘鄣臅r(shí)候?qū)嵲谑翘茏锪恕！盢5：“有的病人爆發(fā)痛緩解之后還是不敢活動(dòng)，就一直躺在床上，生怕又疼起來。”

2.2 爆發(fā)痛發(fā)生時(shí)的治療性觸摸

有5位受訪者表示：護(hù)士主動(dòng)給予治療性觸摸，能極大地拉近護(hù)患之間距離，消除病人疑慮和陌生感，使病人得到放松。且治療性觸摸無痛苦、無不良反應(yīng),能滿足病人對(duì)整體護(hù)理的需求。N5:“每個(gè)病人表達(dá)疼痛的方式不一樣，爆發(fā)痛程度不一樣，護(hù)士主動(dòng)關(guān)心病人，與病人交流，可以更清楚地了解爆發(fā)痛發(fā)生情況。”N6:“爆發(fā)痛發(fā)生時(shí)給予病人治療性觸摸也是護(hù)理人文關(guān)懷的體現(xiàn)，不僅能幫助病人應(yīng)對(duì)爆發(fā)痛，也能提升護(hù)士自身價(jià)值感。”N10:“很多病人都跟我們很熟了，爆發(fā)痛發(fā)作時(shí)你主動(dòng)去拉拉病人的手或拍拍病人的肩膀，病人至少在心理上會(huì)感覺舒服一點(diǎn)。”

2.3 爆發(fā)痛的安全管理

2.3.1 預(yù)防爆發(fā)痛相關(guān)機(jī)械損傷

與基礎(chǔ)性疼痛相比，爆發(fā)痛給病人造成更為嚴(yán)重的功能損害，而與之相伴的失控、無力感，往往導(dǎo)致病人處于崩潰邊緣[7]。爆發(fā)痛的臨床特征既有共同表現(xiàn)，又有個(gè)體差異。發(fā)作時(shí)常常令病人痛不欲生，甚至產(chǎn)生自殘行為。N1:“印象很深的是一個(gè)鼻咽癌病人，爆發(fā)痛發(fā)作時(shí)他就躺在冰涼的地上滾來滾去，還使勁掐自己。”N7:“有的病人發(fā)作時(shí)抱著頭撞墻，要不就是使勁打自己，還一心想尋死。”

2.3.2 記錄分析爆發(fā)痛控制效果

目前臨床上還未形成規(guī)范、系統(tǒng)的爆發(fā)痛評(píng)估方法，對(duì)爆發(fā)痛的控制效果也缺乏記錄、分析。N8：“我覺得要是有一個(gè)小冊(cè)子來記錄一下，可能對(duì)管理病人更有用，護(hù)士能一眼就看到這個(gè)病人的爆發(fā)痛是什么樣的狀況。”N11：“爆發(fā)痛確實(shí)需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)，因?yàn)橥砥诎┌Y病人病情變化太快了，引起爆發(fā)痛的原因也是時(shí)有變化，如果有記錄的話，就可以給護(hù)士起到提醒作用。”

2.4 爆發(fā)痛相關(guān)個(gè)人感悟

2.4.1 同情心負(fù)荷加重

同情心負(fù)荷[8]是指助人者因間接暴露于創(chuàng)傷性情境中而自然繼發(fā)產(chǎn)生的行為和情感應(yīng)激。研究顯示：超過80%的腫瘤科護(hù)士處于中度或高度同情心負(fù)荷水平[9]。N3:“病人發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)特別痛苦，而護(hù)士多數(shù)為女性，面對(duì)這樣的情況難免會(huì)付出很多情感。”N9:“晚期癌癥病人其實(shí)并不開心,很難有真正的笑臉,而爆發(fā)痛會(huì)使他們更加痛苦，也會(huì)影響我們工作的心情。”N12:“有的病人讓我印象很深刻，疼起來的時(shí)候哭著對(duì)我說，怎么辦啊，太痛苦了，還不如死了。聽到這些，我心里也很難過。”

2.4.2 專業(yè)知識(shí)提升

8名受訪者表明：長(zhǎng)期護(hù)理爆發(fā)痛病人會(huì)提升自己的專業(yè)知識(shí)，為更好地管理爆發(fā)痛病人提供支撐。N1:“接觸爆發(fā)痛時(shí)間長(zhǎng)了，自己的意識(shí)和觀念也會(huì)發(fā)生變化，會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)這方面的知識(shí)。”N8:“很多知識(shí)都是越了解越發(fā)現(xiàn)自己懂得少，思考的過程也會(huì)提升自己的專業(yè)知識(shí)。”

3 討論

3.1 重視臨床心理護(hù)理程序在爆發(fā)痛管理中的應(yīng)用

受訪者普遍認(rèn)為晚期癌癥病人在爆發(fā)痛前存在預(yù)期焦慮，在緩解之后病人內(nèi)心仍存在憂慮。李梅[10]調(diào)查結(jié)果顯示：爆發(fā)痛容易造成病人較大的情緒起伏，主要表現(xiàn)為焦慮、煩躁、易怒等。護(hù)士是與病人接觸最密切的醫(yī)務(wù)人員，其爆發(fā)痛管理水平直接影響著對(duì)爆發(fā)痛的觀察、處理、護(hù)理質(zhì)量以及病人滿意度。心理護(hù)理程序是為增進(jìn)和恢復(fù)病人心理健康，確認(rèn)和解決病人心理問題而采取的一系列有目的、有計(jì)劃的步驟和行動(dòng)，是綜合的、連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程[11]。本研究發(fā)現(xiàn)：受訪者在爆發(fā)痛管理過程中缺乏系統(tǒng)化的指導(dǎo)和培訓(xùn)，很多情況下是高年資護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑及自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性處理，心理護(hù)理重視較少，提示臨床護(hù)士應(yīng)圍繞病人爆發(fā)痛發(fā)生時(shí)的心理需求和心理反應(yīng)，運(yùn)用移情、共情等溝通技巧，通過個(gè)人訪談、集體交流等形式對(duì)病人心理狀況進(jìn)行分析判斷；鼓勵(lì)病人記錄爆發(fā)痛管理日記，與病人共同分享爆發(fā)痛診療過程中的心理體驗(yàn)與感受；為病人發(fā)泄不良情緒提供機(jī)會(huì)和場(chǎng)所，發(fā)現(xiàn)病人對(duì)爆發(fā)痛自我管理的認(rèn)知及應(yīng)對(duì)偏差，順勢(shì)引導(dǎo)病人，協(xié)助病人建立積極的、正確的健康行為，將護(hù)理人文關(guān)懷融入心理護(hù)理中，使病人從精神痛苦中解脫。

3.2 發(fā)揮觸摸療法在爆發(fā)痛管理中的作用

治療性觸摸是以中西醫(yī)結(jié)合理論為基點(diǎn),對(duì)病人實(shí)施撫觸、按摩、穴位按壓等的一種治療手法。當(dāng)病人得到撫摸后，會(huì)下意識(shí)地激發(fā)體內(nèi)抑制系統(tǒng)，使腦分泌出更多能夠緩解疼痛的腦啡肽和內(nèi)啡素，并通過人體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)輸送到全身各部位，從而產(chǎn)生一定的治療效果[12]。爆發(fā)痛容易引起病人焦慮、煩躁、易怒等不良情緒，而觸摸療法可緩解疼痛和焦慮，幫助病人恢復(fù)放松、平靜和舒適狀態(tài)，使他們感到安詳和溫暖[13]。臨床護(hù)士應(yīng)重視爆發(fā)痛病人的內(nèi)心感受,在病人發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)及時(shí)介入,通過觸摸使病人放松肌肉、平復(fù)情緒,使其感受到更多的安全和關(guān)愛。

3.3 爆發(fā)痛病人的安全管理

爆發(fā)痛是一種突發(fā)性劇痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發(fā)作時(shí)令病人痛不欲生，其發(fā)作原因復(fù)雜，對(duì)病人造成巨大心理壓力，是誘發(fā)病人自殺的重要因素[14]。爆發(fā)痛病人的安全管理主要體現(xiàn)在機(jī)械性損傷的預(yù)防及控制效果上，臨床護(hù)士應(yīng)通過積極主動(dòng)地控制，最大限度地消除爆發(fā)痛給癌癥病人帶來的傷害及其引發(fā)的病情變化，從而最大限度地減少損失。此外，可對(duì)爆發(fā)痛控制效果進(jìn)行整理，并將資料裝訂成冊(cè)予以保存，作為護(hù)士了解病人爆發(fā)痛的參考資料。

3.4 關(guān)注腫瘤科高年資護(hù)士的身心健康

我國(guó)護(hù)理學(xué)科正處于快速發(fā)展時(shí)期，護(hù)士作為助人工作者，不僅需為病人提供最基本的護(hù)理服務(wù)，還需提供情感支持，而持續(xù)、過量的情感付出會(huì)對(duì)護(hù)士造成負(fù)面影響，導(dǎo)致護(hù)士同情心負(fù)荷水平偏高[15]，從而影響其身心健康、工作滿意度和工作效率，甚至造成護(hù)理人力資源流失。羅伊的人格發(fā)展理論強(qiáng)調(diào)：護(hù)士只有處于溫暖、愛、接納或被保護(hù)的環(huán)境中，才有利于這一職業(yè)的發(fā)展，提示管理者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到護(hù)士職業(yè)人和社會(huì)人的雙重身份，從多角度入手，及時(shí)為腫瘤科高年資護(hù)士提供情感支撐及心理指導(dǎo)。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究方法對(duì)腫瘤科12名護(hù)士進(jìn)行深入訪談，結(jié)果顯示：爆發(fā)痛護(hù)理需要融入臨床心理護(hù)理程序、積極進(jìn)行安全管理，護(hù)士在爆發(fā)痛管理中需適當(dāng)給予治療性觸摸，但也需注意高年資護(hù)士在爆發(fā)痛管理過程中心理健康會(huì)受到影響。本研究存在一定的局限性，如樣本量較少，可能提取的主題不夠全面等，需進(jìn)一步研究，保證研究結(jié)果的科學(xué)性。