電視胸腔鏡手術治療周圍型肺癌的臨床研究進展

覃仕歡

廣西百色市人民醫院心胸外科，廣西百色 533000

周圍型肺癌具有預后差、死亡率高、病殘率高、發病急驟等特點，屬于臨床常見惡性腫瘤，由于近年來醫療技術的進步，治療方案逐漸增多[1]，包括分子靶向治療、化療、放射治療、外科手術治療等，其中放射治療、化療、分子靶向治療雖然效果顯著，能夠延長患者生存時間，但不良反應較高，不利于患者接受。因此目前常實施手術治療，近年來，隨著手術器械的進步、改善，電視胸腔鏡手術開始廣泛用于臨床，其具有安全性高、療效高、操作簡單等特點，能夠在腹腔鏡引導下完成手術，從而提高手術成功率[2]。因此該文中針對電視胸腔鏡手術治療周圍型肺癌的臨床研究進展進行了相關綜述，具體如下文。

1 電視胸腔鏡手術的要點

1.1 體位和麻醉

對于電視胸腔鏡手術患者，目前常采用健側臥位，且實施術中健側單肺通氣、雙腔管氣管插管，利用靜脈復合麻醉。在手術開始前，需將患側呈現為90°，固定方式和體位方式均與常規方式相同，首先進行消毒鋪巾處理，再根據手術需要，適當調整手術床位和患者體位，并保持臍與乳頭向上屈曲30°，從而保證術側肋間隙擴大[3-4]。

1.2 手術操作要點

在手術過程中，需為了防止患側肺萎陷，需在健側建立單肺通氣，并在選擇切口時，需根據肺葉切除大小和個人因素進行相應的選擇，目前大部分患者選用L6～7肋間。在放入電視胸腔鏡后，需實施5～7 cm的小切口（選在第4或第5肋間胸大肌后緣位置），并在切除皮下脂肪時，適當延長切口，利于進行血管游離，解剖肺門和葉間裂，從而保證手術的安全性。部分患者可選在肩胛角下、乳腺下、腋下小切口，并放置1～2個操作套管，保證胸腔通道的建立，在實施電視胸腔鏡手術時，需注意器械位置和胸腔鏡位置，從而保證手術的順利進行[5-6]。雖然此類手術效果顯著，但還需注意以下幾點：①對于實施經胸腔鏡切口患者，需在術后保持胸腔閉式引流[7]；②在手術結束前，還需仔細檢查手術創面的活動性出血、肺組織的漏氣、支氣管殘端等情況[8]；③電視胸腔鏡持鏡者需與操作者密切配合，保證手術區域視野充足，暴露手術野，保持光線照明，從而方便手術進行[9]；④為了避免盲目性操作，傷及周圍正常組織，還需加強腹腔鏡引導治療[10]；⑤胸腔鏡放置的位置需與病灶位置保持一致，方便手術的進行。

1.3 手術禁忌證、適應證

隨著近年來，手術器械的進步，電視胸腔鏡手術開始廣泛用于臨床，關于其禁忌證和適應證存在較多爭議，該次進行了以下幾點統計。禁忌證與傳統開胸肺葉切除術禁忌證相同，還包括侵犯胸壁T3期肺癌、直徑＞5 cm T2期肺癌、中心型肺癌、彌漫性胸膜粘連。適應證：肺部轉移癌需要行肺葉切除以及I、II期的非小細胞肺癌[11]。

1.4 手術并發癥

電視胸腔鏡手術雖具有微創性、安全性、療效性等優勢，但近年來，也有報道提出其不足之處，其主要是由于電視胸腔鏡手術與開腹手術相同，容易在術后引起復張性肺水腫、肺不張、術后出血、持續性漏氣等，部分患者還可出現肺炎、胸壁肋間血管損傷出血、胸腔積液、小支氣管胸膜瘺等。

2 電視胸腔鏡手術與其他手術比較

2.1 與傳統手術相比

對于周圍型肺癌患者目前常進行手術治療，由于早期器械受限，常進行開胸手術，其雖能夠切除病變組織，但創傷性較大，且術后恢復效果較差，且有研究表明，通過開胸手術治療后，可增加術后并發癥發生率，影響患者肺功能恢復，且術后疤痕組織較大，可影響術后美觀不利于患者接受[12]。

2.2 與小切口手術相比

雖然小切口手術也具有微創性、疤痕小、操作簡單等優勢，能夠彌補傳統開胸手術不足之處，且能夠減輕對患者呼吸、循環的生理干擾，但此類手術從切口至操作術野面較深，僅能夠滿足操作者一人觀看，從而導致手術進展的緩慢，增加組織暴露時間，引起術中感染，且對于年齡較大患者，可因術野深、胸壁厚等因素，導致結扎動脈導管和游離動脈導管的困難，影響手術整體效果，因此還需根據患者病情，合理選擇手術方式，從而保證治療效果[13]。

2.3 與胸腔鏡鉗閉術相比

胸腔鏡鉗閉術最早是在1993年提出，屬于一種全新的手術方式，具有治療費用低、住院時間短、恢復快、術后疼痛感輕、出血少、創傷小等特點，能夠減輕患者術中呼吸、循環干擾，保證術后美觀，但此類手術在夾閉PDA時，可出現導管破裂出血，一旦控制不及時，還可引發大出血的發生[14]。

3 電視胸腔鏡手術在周圍型肺癌患者中的優勢

3.1 電視胸腔鏡手術優勢

電視胸腔鏡手術主要優勢在于：①脊柱旁線和肩胛骨內側緣第四肋間實施小切口（3 cm），為了接近動脈導管，還需向旁牽開2 cm，利于動脈導管的游離和探查，一旦出現出血現象，還需加強止血工作，且縫扎未閉動脈導管；②通過向前牽拉胸膜，且在縫扎和結扎PDA時，將喉返神經一同牽拉向前，從而減輕了神經損傷機會；③電視胸腔鏡手術常用語左胸腔存在手術史患者，此類手術不打開腹膜腔，能夠避免胸膜腔內感染和胸膜粘連的發生，且可防止胸膜腔內出現積血、積氣現象；④電視胸腔鏡手術手術能夠降低術后并發癥發生率，避免對循環功能和呼吸功能造成干擾，利于血氣交換[15]。

隨著近年來操作技術的熟練和內鏡器械的改進，電視胸腔鏡手術適應證開始擴大，且手術種類、數量也逐漸增加，相對而言，電視胸腔鏡手術已屬于一種成熟技術，具有較高的安全性，且經研究統計，90%的患者可經電視胸腔鏡手術治療后恢復，且術后恢復時間快，與傳統開腹手術相比，能夠發揮住院時間短、術后恢復快、創傷小等優勢，通過熟練的操作，能夠避免對肺功能造成影響，降低術后并發癥發生率，且圍手術期間疼痛感相對而言較輕，因此在嚴格適應證情況下，需首選電視胸腔鏡手術治療，從而發揮微創、有效目的。

3.2 電視胸腔鏡手術在肺癌診斷中的應用

常規情況下，診斷較為困難的肺癌類型包括彌漫性肺泡細胞癌、周圍型肺癌，早期常利用纖維支氣管鏡活檢，雖然效果顯著，但可因為脫落細胞數量和活檢組織大小，影響最終診斷結果，而開胸肺活檢術創傷性較大，不利于患者接受，嚴重時，還可危及患者生命安全。對此電視胸腔鏡便可作為首選診斷技術，其不僅能夠對不同部位切取肺組織作為標本，還能夠直接觀察到壁層胸膜、縱膈、肺臟等組織，再加上電視胸腔鏡具有恢復快、創傷性小等優勢，更利于患者接受，且在術后進行大劑量免疫抑制劑治療，能夠加快病情恢復。

3.3 電視胸腔鏡手術在肺癌中的應用

對于周圍型肺癌患者需首選電視胸腔鏡手術治療，其不僅能夠保證外觀美感，還可通過建立3個孔穴，了解病變組織位置、大小、性質，從而制定針對性的治療方案，且能夠在胸腔鏡引導下，清除周圍淋巴結，同時能夠減輕患者痛苦、創傷。

4 案例分析

王然在 《電視胸腔鏡手術治療周圍型肺癌31例》[16]一文中，對31例周圍型肺癌實施了電視胸腔鏡手術治療，其中2例進行了肺中下葉切除，7例進行了右肺下葉切除，2例進行了右肺中葉切除，8例進行了右肺上葉切除，5例進行了左肺下葉切除，7例進行了左肺上葉切除，結果中表明，患者平均住院時間為（10.56±2.53）d，出血量為（302.52±3.65）mL。 手術時間為（131.02±15.36）min，無圍手術期死亡患者，但術后有1例患者出現肺部感染，1例患者出現房顫，1例患者出現早搏，2例患者出現心律失常，均無胸腔感染。張錫貴等在《電視胸腔鏡手術治療早期周圍型肺癌的臨床價值》[17]一文中，對66例周圍型肺癌患者分別進行了傳統手術治療和電視胸腔鏡手術治療，結果表明，觀察組患者手術切口長度（11.03±2.03）cm、手術時間（2.32±0.28）h、淋巴結清掃數目（10.62±6.35）枚、術后杜冷丁使用量（141.34±22.68）mg、術后引流量（463.63±112.87）mL、出血量（185.36±12.36）mL 均優于對照組（P＜0.05），相比存在明顯差異性，由此說明，實施電視胸腔鏡手術治療后，方可降低手術風險性，提高手術成功率。

5 小結和展望

近年來，隨著醫療技術的進步，電視胸腔鏡手術開始廣泛用于臨床，可作為胸外科學重要組成部分。而常規情況下，電視胸腔鏡手術需要術側肺萎陷、單肺選擇性通氣、雙腔支氣管插管等，從而提供一個較大的空間，利于手術進展，且方便內鏡和手術器械的進入，因此胸腔非常適合內鏡手術的環境、體腔，同時電視胸腔鏡手術存在一定的局限性，一旦胸腔存在粘連現象，可影響整體治療效果，因此此類手術不屬于萬能操作，但可替代開腹手術，因此其具體方案還有待改善，從而提高手術效果和適應證。

電視胸腔鏡手術能夠減輕肩胛骨的拉傷性，減少對肺組織的操作擠壓，保護免疫功能，減少體內細胞因子分泌和激素，避免癌細胞在靜脈或淋巴管內擴散，同時此類手術還具有一定的微創性，能夠減輕術后疼痛感，利于肺復張，縮短手術時間，減少組織暴露時間。雖然目前關于電視胸腔鏡手術報道較多，但術中細節方式學者存在差異，引起具體方案還有待探索。

[1]張皓,裴志杰.全電視胸腔鏡下肺葉切除術與開胸手術治療周圍型肺癌療效比較的Meta分析[J].疑難病雜志,2015,86(12):1288-1295.

[2]馬光環.在早期周圍型肺癌應用電視胸腔鏡治療與傳統開胸治療的效果對比研究[J].大家健康,2016,10(5下旬版):100.

[3]解少強,吳遠林,王永富，等.全電視胸腔鏡下肺葉切除術與開胸手術治療周圍型肺癌療效比較的Meta分析[J].醫藥前沿,2018,8(1):21-23.

[4]劉航輝.電視胸腔鏡手術治療早期周圍型肺癌的臨床價值分析[J].醫藥與保健,2014,22(2):56.

[5]馮世軍,郭偉.單向式胸腔鏡肺葉切除術治療早期周圍型肺癌21例臨床分析[J].中國現代藥物應用,2013,7(2):51-52.

[6]Kampe,Sandra,Weinreich,et al.Controlled-Release Oxyco done as"Gold Standard"for Postoperative Pain Therapy in Patients Undergoing Video-Assisted Thoracic Surgery orThoracoscopy:ARetrospectiveEvaluationof788Cases[J].The Thoracic and cardiovascular surgeon,2015,63(6):510-513.

[7]洪英財,陳懷生,林少霖，等.電視胸腔鏡單操作孔方法行肺大皰切除術治療氣胸臨床分析[J].河北醫學,2015,95(10):1585-1588.

[8]孫振卿,郭強,王海波，等.電視胸腔鏡輔助小切口術治療早期周圍型肺癌療效及可行性分析[J].飲食保健,2017,4(11):17-18.

[9]吳凱.電視胸腔鏡與開胸手術治療早期周圍型肺癌的臨床對比研究[D].合肥：安徽醫科大學,2014.

[10]Sonoda,Hiromichi,Shimizu,et al.Minimally invasive surgery using the open magnetic resonance imaging system combined with video-assisted thoracoscopic surgery for synchronous hepatic and pulmonary metastases from colorectal cancer:report of four cases[J].Surgery today,2015,45(5):652-658.

[11]郭強,孫振卿,張越，等.電視胸腔鏡、傳統開胸手術治療早期周圍型肺癌128例對比研究[J].飲食保健,2017,4(11):35.

[12]韋愷,黃元魯,鄭發德，等.電視胸腔鏡輔助小切口肺癌切除術15例體會[J].右江民族醫學院學報,2013,35(1):36-37.

[13]José M Mier,Abraham Chavarin,Cristina Izquierdo-Vidal，et al.A prospective study comparing three-port video-assisted thoracoscopy with the single-incision laparoscopic surgery (SILS)port and instruments for the video thoracoscopic approach:a pilot study[J].Surgical Endoscopy,2013,27(7):2557-2560.

[14]張錫貴,倪武，林育超，等.電視胸腔鏡手術治療早期周圍型肺癌的臨床價值[J].中國醫藥指南,2014,66(17):28-29.

[15]馮為.用全胸腔鏡肺葉切除術治療周圍型肺癌的療效探析[J].當代醫藥論叢,2015,16(5):215.

[16]王然.電視胸腔鏡手術治療周圍型肺癌31例[J].腫瘤研究與臨床,2014,26(2):118-119.

[17]張錫貴,倪武,林育超,等.電視胸腔鏡手術治療早期周圍型肺癌的臨床價值[J].中國醫藥指南，2014，56(17):28-29.