克氏針阻擋法治療骨性錘狀指的臨床療效

蔡旭東+徐達成+白志林+撒忠秋+郁江峰+周熙

摘要目的：探討克氏針阻擋法治療骨性錘狀指的臨床療效。方法：收治骨性錘狀指患者13例（13指），采用克氏針阻擋法治療，觀察治療效果。結果：優5指，良6指，可2指，優良率84%。結論：克氏針阻擋法治療骨性錘狀指的臨床療效顯著。

關鍵詞克氏針阻擋法；骨性錘狀指；手術治療

骨性錘狀指的定義是指末節指骨基底部撕脫骨折或伸肌腱（I區）止點骨性損傷，臨床表現主要為遠指間關節呈錘狀指畸形，遠指間關節主動背伸活動不能。這是一種常見的手指損傷，常因傷情輕，不能及時引起醫生和患者的重視，結果部分錘狀指畸形復位不良或任其畸形愈合，易導致指間關節伸直受限或呈錘狀指屈曲畸形，一般來說這種骨折均需要手術治療。目前治療骨性錘狀指畸形的方法較多，如克氏針張力帶法、鉚釘固定法等，但是由于指伸肌腱裝置解剖結構的復雜性、手指背皮膚薄弱，手術并發癥較多，而且獲得的臨床效果也不盡人意。近年我院應用克氏針阻擋法治療患有骨性錘狀指患者13例，現報告如下。

資料與方法

2014年1月-2016年01月收治骨性錘狀指患者13例，男10例，女3例，年齡25～65歲，平均45歲。左側手指10例，右側手指3例。其中示指2例，中指1例，環指3例，小指7例。致傷原因為運動傷、戳傷、砸傷等。傷后至手術時間在2h～1周。以上均獲得了患者及其家屬的知情同意和醫院倫理委員會批準。

診斷和分型：患者有明確的外傷史、錘狀指畸形臨床表現，遠指間關節腫脹、錘狀指畸形，指間關節處局部壓痛，主動伸直受限，被動伸直良好。結合手指正側位x線表現可，采用Wehbe和Schneider分型：Ⅱa型7例；Ⅱb型5例，mb型1例。

方法：克氏針阻擋法：①患者取平臥位，上肢外展于側方手術臺上，指根麻醉成功后，在C-arm透視引導下進行手術。②術中盡可能使遠節指間關節屈曲，用一枚1.0mm克氏針從撕脫骨折塊近端、伸肌腱中間部位穿過，自中節指骨頭的背側，克氏針與中節指骨呈35°～45°打入阻擋針。③接著緊緊擠壓并伸指遠節指骨，復位骨折塊，從甲下3mm處自遠端向中節指骨處置入第2枚1.0mm克氏針。術中C-arm透視，確認撕脫骨折塊復位。將兩枚克氏針留在皮外與1mm，剪去多余部分。④包扎傷口，術后用外固定夾板保護（手指遠指間關節伸直，近側指間關節屈曲）。術后處理：術后行消腫、止痛等對癥治療，抬高患肢。術后每周隨訪，4周后拔出背側阻擋針，第6周拔出過關節克氏針。在醫師指導下逐漸加強指間關節功能鍛煉，先從小于30°內主被動屈伸指，后逐漸增大，康復期間應盡可能避免使用直接暴力而導致再次骨折，術后有條件者可以在康復醫師指導下行功能鍛煉。

結果

本組患者術后獲得3～12個月，平均約6個月。骨折均達到骨性愈合，愈合時間6～10周。接近正常手指。術后隨訪未發生局部皮膚受壓壞死、無克氏針針道感染松動、無畸形再次復發等并發癥。術后手指外形美觀，與正常指比較無明顯異常，無關節脫位，關節間隙正常，手指無腫脹、疼痛，與指間關節活動良好，患者均恢復傷前工作。末次隨訪時均采用Dargan法進行療效評估，優5例，良6例，可2例，優良率84%。

臨床影像學結果，見圖1～圖6。討論

錘狀指受傷機制，常由末節指骨在背伸運動時突遭撞擊暴力，使指間猛力屈曲，這樣手指的背伸力量與外來的屈曲力量相對抗，導致手指伸肌腱（I區）損傷。根據影像學表現，又分為兩個類型，一種是腱性錘狀指，即單純伸肌腱止點損傷，無骨性損傷；另一種就是本文研究的合并撕脫骨塊的錘狀指。臨床表現為錘狀指畸形。骨性錘狀指x線片可見撕脫骨折塊影，一般骨折均有移位、翻轉，常需要手術治療處理。

目前骨性錘狀指廣泛應用wehhe和schneider分型，共分3型：I型：僅有骨折無脫位；Ⅱ型：撕脫骨塊合并半脫位；Ⅲ型為干骺端損傷。各型又分為3個亞型：a撕脫骨塊小于關節面1/3；b撕脫骨塊為關節面1，3～2/3；c撕脫骨塊大于關節面2/3。臨床上常見的骨折分型為Ⅰ，Ⅱ兩型，其中又以a，b亞型為常見。

骨性錘狀指手術固定方法較多，如傳統的克氏針張力帶法，其手術優點是手術固定效果可靠、手術費用低廉；缺點是術中需做背側切口，術后有背側切口皮膚發黑壞死風險；指腹處局部紐扣或襯墊長期壓迫而導致潰瘍形成，指腹瘢痕，或者術后紐扣易滑脫而導致鋼絲松動，嚴重的因固定太緊影響到指端血供。即使改良克氏針牽引治療骨性錘狀指方法，手術難度仍較大，術后常有背側切口皮膚部分壞死風險。

骨鉚釘法在治療骨性錘狀指方面有直接優勢，一期能重建伸肌腱止點，但不能達到自然的止點的骨性愈合。近年常報道因骨鉚釘較大，對撕脫骨塊的造成破壞，或末節指骨骨折，縫線線結外露長期不愈合，因未達到骨性愈合，活動后再次發生錘指畸形，遠期療效不理想。對于鉚釘、鋼板及螺釘要慎用。

克氏針阻擋法又稱Ishiguro法，該方法手術操作簡便，無需切開。該方法主要原理是通過2枚克氏針間的擠壓，使撕脫骨塊相互靠攏接觸，從而使得骨塊和關節脫位復位。因克氏針不直接通過撕脫骨折塊固定，這樣避免了因克氏針穿過骨折塊而造成其破碎的可能。選用1mm克氏針手術減少了對指間關節面軟骨的損傷，避免了術后發生創傷性關節炎、關節僵硬的風險。在本組病例中，手術操作由同一位經驗豐富的主治醫生操作，穿針過程中避免反復操作對關節面的破壞，二期取出克氏針方便，克氏針取出后即開始指導患者進行關節功能鍛煉。因此本組病例經中長期隨訪術后未發生創傷性關節炎、關節僵硬，其中部分撕脫骨折塊愈合后影像學上顯示局部少許增生，但這不影響關節活動度，臨床效果滿意。本次研究結果顯示，阻擋克氏針固定法在治療骨性錘狀指方面，療效確定，手指功能方面優良率高，手術后并發癥較少，術中出血量較少，局麻下即可以操作，便于開展。

克氏針阻擋法在治療骨性錘狀指中長期療效確切，比克氏針張力帶法手術操作相對簡便、安全，比鉚釘固定法價格低、并發癥少，便于臨床廣泛開展推廣。但手術全程在C型臂機器下操作，對患者、醫師來說不免有放射影響。

本組研究不足之處，樣本量相對較少。但手術是本組病例經中長隨訪結果可靠，效果確切，可臨床推廣。endprint