血管超聲在膜性腎病與頸動脈斑塊新生血管自體動靜脈內瘺及血管先天變異的應用價值

勇強

隨著我國經濟的迅猛發展和人民生活水平的不斷提高，各類心血管疾病呈現迅速上升趨勢，已嚴重危害人類的健康，其發病率和死亡率已占各種疾病的首位。近年來，隨著超聲醫學迅速發展及超聲新技術的不斷涌現，超聲醫學已成為臨床診治中不可或缺的組成部分。彩色多普勒超聲在血管疾病的診斷、鑒別診斷中具有重要意義，且超聲診斷快捷準確、實時動態、易于反復進行，是目前血管疾病診斷的重要檢查方法之一。

腎病綜合征(nephrosis syndrome，NS)的微小病變(minute lesion，MCD)、局灶節段性腎小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，FSGS)和膜性腎病(membranous nephropathy，MN)為常見的三種病理類型。血栓栓塞癥，尤其靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是 NS 的常見并發癥[1-2］。 腎病綜合征并腎靜脈血栓(nephrotic syndrome with renal venous thrombosis，RVT)形成是1840 年 Rayer首次提出的。以后的研究證明，NS時存在高凝狀態。RVT是指發生于腎靜脈主干及其分支或同時存在下腔靜脈內的血栓。成人腎病綜合征并發RVT以膜性腎病最常見，其中以腎靜脈發生率最高，肺栓塞為最嚴重并發癥，如未及時治療會導致嚴重后果甚至危及生命[3-6］。腎靜脈血管造影曾被認為是診斷RVT的金標準，但腎靜脈造影為有創性檢查，并可能誘發肺栓塞，且使用對比劑用量大，易引起急性腎損傷。彩色多普勒超聲操作簡便、無創、短期內可多次檢查，可對下肢腎靜脈及腹部主要靜脈進行連續掃查，篩查是否存在靜脈血栓征象，超聲聲學造影技術(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)通過周圍靜脈注射超聲聲學造影劑，使造影劑進入循環系統，使血管顯示得更加清晰，大大提高深靜脈血栓的診斷率。

腦血管病是導致國人第一大死因，頸動脈粥樣硬化斑塊是導致缺血性腦卒中的重要因素。動脈粥樣硬化斑塊結構變化成為近年來研究熱點，其中斑塊易損性是導致臨床終點事件的重要原因。斑塊內新生血管是目前斑塊易損性研究的熱點，既往研究表明，易損斑塊破裂和斑塊內出血與斑塊內新生血管密度密切相關[7］。易損斑塊內炎性反應活躍，炎癥細胞聚集，巨噬細胞吞噬脂質成分形成泡沫細胞，壞死后產生大量的細胞碎片和細胞外脂質成分，從而形成斑塊內的脂質核心，脂質核心和壞死細胞在灰階超聲的表現為斑塊內極低回聲區(juxtaluminal black area，JBA)。超微血流成像(superb micro-vascular imaging，SMI)技術是基于彩色多普勒原理基礎上發展起來的一種高靈敏度、高分辨率彩色血流顯示新技術，它可更敏感的捕捉低速血流。SMI檢查對頸動脈斑塊內新生血管的評估與病理結果具有良好的一致性，可以較準確的反應斑塊內新生血管情況[8］。超聲造影能夠很好地反映頸動脈斑塊的新生血管組織學密度，而且特異性較好。使用SMI聯合超聲造影技術能較清晰顯示存在JBA的頸動脈斑塊內新生血管的分布情況，為臨床提供卒中風險評估及治療依據。

目前，臨床治療終末期腎病的主要方法之一是采用血液透析，其能夠對患者生存時間的延長及死亡率的降低起到積極作用[9］。在目前血液透析的通路選擇中，自體動靜脈內瘺(autologous arteriovenous fistula，AVF)是首選的血管通路，而血液透析的順利進行與AVF的通暢性有很大的關系，但在內瘺狹窄造成內瘺失敗等多種因素的影響下，血管通路相關的并發癥發生率較高[10］。因此定期有效地監測AVF功能防患于未然可更好地幫助臨床醫師進行針對性防治，延長瘺的使用壽命。隨著彩色多普勒超聲臨床應用的增加與其無創性的特點，其在內瘺評估中發揮了重要的作用。頭靜脈為AVF的輸出端，在無分支的情況下頭靜脈的血流量應和瘺口的血流量相同，當瘺口或動靜脈端發生諸如狹窄、瘤樣擴張、血栓形成等并發癥進而引起AVF血流動力學(包括血流量)改變時，頭靜脈血流量最能反應其變化，即可以用頭靜脈血流量判斷內瘺功能，也可以間接判斷AVF可能已存在明顯或不明顯的導致其功能不足的因素，可通過頭靜脈血流量的監測作為提示動靜脈內瘺功能不足的指標。

彩色多普勒超聲對血管先天變異的診斷具有很大的優勢，不僅可以動態觀察各血管走形及毗鄰關系，還可以評估變異血管血流動力學參數，為臨床提供有效資料。

縱觀超聲醫學這些年的飛速發展，從早期的A型、M型超聲到實時二維超聲、彩色多普勒及能量多普勒、動態三維超聲，以及彈性成像、超聲造影等新技術，超聲涉獵的范圍不斷擴大，在臨床診斷和治療中發揮越來越重要的作用。因此，超聲醫學在未來一定會不斷創新，以適應醫學飛速發展的要求。