1例二期經皮腎鏡取石術后并發腹腔間室綜合征病人的搶救啟示

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腹腔間室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，又譯作腹腔筋膜室綜合征、腹腔室隔綜合征、腹腔間隙綜合征等[1]，系腹腔內壓力非生理性急劇升高，影響內臟血流和器官功能，并進一步引起一系列不利的病理生理改變[2]，臨床表現主要包括呼吸道阻力增加、肺順應性下降甚至進行性缺氧、心排血量減少、周圍循環阻力增加、少尿甚至無尿。我院2017年發生并搶救1例二期經皮腎鏡取石術后并發腹腔間室綜合征病人，現報道如下。

1 病例簡介

病人，女，62歲，發現右腎結石1月余入院。高血壓20余年，現口服硝苯地平緩釋片進行血壓控制；糖尿病發現20余天，現口服鹽酸二甲雙胍片，血糖控制情況較好；有雙腎結石并積液病史，左腎萎縮；頭顱CT示腔隙性腦梗死。曾于我院行右側經皮腎鏡取石術，術后復查腹部平片結果顯示：右腎結石殘留，1個月后在椎管內麻醉下行二期經皮腎鏡取石術。二期手術病人入室心率108/min，血壓147/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經皮血氧飽和度(SpO2)99%,行腰硬聯合麻醉，過程順利。行T10～T11硬膜外穿刺置管，L3～L4蛛網膜下隙穿刺阻滯給予0.5%羅哌卡因注射液2.0 mL。麻醉后病人生命體征平穩，血壓未見明顯波動。手術開始，病人無特殊不適，麻醉效果良好。1 h后硬膜外追加3%鹽酸氯普魯卡因注射液 7 mL，改行俯臥位，體位改變后病人血壓、心率下降，給予麻黃堿12 mg入壺后病人心率、血壓恢復正常，手術繼續。術中病人意識清楚。手術持續3 h后，病人血壓進行性下降，反應稍遲鈍，意識清楚。4 h后手術結束,病人由俯臥位轉為平臥位時血壓降至88/39 mmHg，給予麻黃堿6 mg入壺后翻身，此時病人意識清楚。翻身后發現病人腹部膨隆如孕足月大小，張力極高，雙下肢青紫，意識模糊，呼之不應。靜脈血氣分析結果提示：pH值6.94，二氧化碳分壓(PCO2)81 mmHg，堿剩余(BE)-15.1 mmol/L，乳酸(Lac)9.0 mmol/L，電解質未見明顯異常。給予250 mL碳酸氫鈉靜脈輸注、行氣管插管過度通氣。期間血壓不穩定，依次給予麻黃堿12 mg、多巴胺5 mg入壺，約5 min后心率進一步下降至39/min，給予腎上腺素1 mg靜脈推注后心率迅速升至100/min，血壓升至100/60 mmHg左右，5 min后病人意識恢復、睜眼、呼之能應。行右側頸內靜脈置管，置入雙腔管快速進行液體輸注，給予去甲腎上腺素5 μg入壺。行腹腔穿刺持續引流約1 000 mL淡紅色液體，20 min后復查血氣：pH 6.94，PCO262 mmHg，BE -19.1 mmol/L，Lac 14.7 mmol/L，入手術室260 min后將病人轉入重癥監護室(ICU)。ICU入科查體：體溫<35 ℃，心率105/min， 血壓62/51 mmHg，病人意識不清，較煩躁，查體不合作，全身多處散在瘀斑，雙下肢可見花斑及彌漫出血點；腹部膨隆明顯，未見腸型及蠕動波，腹腔引流管可見淡紅色引流液。急查凝血功能提示：凝血酶原時間(PT)39 s,纖維蛋白原明顯升高，心肌酶譜提示肌紅蛋白、肌鈣蛋白升高。床邊心臟彩超提示：左心室舒張功能減退，室壁運動異常。給予血液靜脈輸注、擴容升壓、糾正內環境紊亂、抗感染、抑酸護胃、營養心肌等對癥支持治療。因病人預后不明，后期家屬放棄治療。

該病人經全院會診后討論確診為：腹腔間室綜合征、急性彌漫性血管內凝血、多器官功能衰竭、右腎結石伴右腎積水、左腎萎縮伴左腎功能重度受損、腹腔積液、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、高血壓病、腔隙性腦梗死。

2 討論

2.1 病人生命體征變化趨勢及急劇變化原因

①腹腔間室綜合征：手術后1 h，病人硬膜外追加3%鹽酸氯普魯卡因注射液7 mL，引起麻醉平面上升，交感神經阻滯，外周血管擴張，血壓、心率下降，給予12 mg麻黃堿入壺，病人心率、血壓恢復正常。俯臥位手術，腹部墊枕頭，腹腔壓力升高，同時經皮腎鏡取石術中腎鏡多次進入腎盂，其間大量腹腔沖洗液經后腹膜、腹膜進入腹腔，造成腹腔壓力增大，出現腹腔間室綜合征。②心率、血壓下降：心動過速是腹腔壓力升高最先出現的心血管反應，目的是通過代償降低的每搏輸出量，維持心臟排出量。手術過程中，病人腹腔內壓升高，膈肌上抬，胸腔壓力升高，導致左心室充盈壓增加和心肌順應性下降；同時，下腔靜脈受壓，靜脈回流減少，肝靜脈、門靜脈及肝微循環血流進行性減少，腸系膜動脈血流、腸黏膜血流及胃十二指腸和脾動脈灌流減少，當心動過速不足以代償降低的每搏輸出量時，即出現嚴重的低血壓及低心率。③低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒：腹腔高壓使雙側膈肌抬高、運動幅度降低，胸腔容量和順應性下降，胸腔壓力升高，限制肺膨脹，使肺順應性下降，肺泡通氣量和功能殘氣量減少[3]；肺血管阻力可引起通氣/血流比值異常，導致病人出現低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。④精神癥狀：胸腔壓力增高，頸靜脈回流受阻，顱內壓升高，導致腦組織灌注壓下降，病人早期出現精神癥狀。⑤病人病情急劇變化：經搶救，病人心率、血壓恢復，但根本病因未解除，腹腔間室綜合征發展至晚期；搶救過程中去甲腎上腺素持續靜脈輸注，一定時間內可有效維持病人心率、血壓，但轉入ICU 后藥物作用減退，病人心率血壓最終下降。

2.2 二期經皮腎鏡取石術后并發腹腔間室綜合征的治療、護理啟示

2.2.1 重視術前訪視，關注高危人群

正常人腹腔內壓約為0 kPa，腹腔內壓顯著增高可引發一系列病理、生理變化，當人體腹壓>35 mmHg時，心、肺、腎功能不全發生率為100%。醫生應與擬行俯臥位的高危病人及時溝通，護理人員應注意提醒術者合理選擇術中穿刺入路，避免盲目多針穿刺及過大過深地擴張通道；術中操作時應注意動作輕柔，遵循寧淺勿深原則[4]；手術室應完善準備工作，防范意外發生。

2.2.2 術中加強病情觀察，及時發現病情變化

經皮腎鏡取石術實施過程中會因反復穿刺導致灌注液滲入腎周，手術時間較長時會導致灌注液滲入腹腔形成腹腔積液，且該類手術多采取俯臥位，不利于醫護人員觀察病人腹部變化。因此，醫務人員在手術實施過程中應多詢問病人感受，傾聽病人主訴，注意觀察病人有無腹脹、腹痛等表現，注意觀察病人術中尿量，一旦出現異常立即報告醫生停止手術，并針對癥狀果斷處理，提高救治成功率。

2.2.3 注重選擇手術體位

經皮腎鏡取石術常采用俯臥位，其優點是術中便于C臂X線機垂直定位，穿刺路徑短、直，操作空間充分，腎臟活動度低，不易損傷其他內臟；缺點是舒適度差，下腔靜脈等受壓使靜脈回流受阻，對機體循環、呼吸影響較大，肥胖及肺功能不佳者尤甚。隨著手術方式不斷改進，其他手術體位(改良的俯臥位、側臥位和仰臥位等)也在臨床上有選擇性地加以應用[5]。建議高危病人在實施經皮腎鏡取石術時選擇側臥位或平臥位，以降低腹腔間室綜合征發生風險。

2.2.4 對癥治療

治療過程中如發現病人存在血壓下降、心率增快、面色蒼白等早期休克表現，應及時、快速補充血容量[6]；麻醉醫生應積極制訂應對方案，如選用多巴胺、腎上腺素等強心藥物及血管活性藥物，并隨時觀察病人體溫變化，必要時應用抗感染藥物。

2.2.5 腹腔減壓

腹腔減壓術是治療腹腔間室綜合征的唯一有效方法，可有效緩解藥物治療無效且伴有明顯器官功能不全的腹腔間室綜合征。其適用條件為：病人膀胱測壓>25 mmHg且同時出現低氧血癥、氣道壓進行性升高、心排血量減少、持續性酸中毒或惡化、持續性少尿或加重等任意癥狀。外科腹腔減壓術是腹腔間室綜合征的標準療法。

腹腔間室綜合征病人病情危重，多需要呼吸支持。但腹壓升高導致腹部膨脹，擠壓胸腔，會導致呼吸系統力學改變，病人出現高通氣壓、低氧血癥和高碳酸血癥。醫生可根據實際情況通過腹腔開放進行減壓，降低通氣阻力，從而降低病死率[7]。腹腔減壓是處理腹腔間室綜合征的最后手段。減壓的最佳方法是重新開放原來的手術切口，其中近期未手術病人，宜采取正中切口開放。

根據手術時間及切口愈合程度，腹腔開放可分為近期手術病人可選擇的原手術切口開放以及近期未手術病人可選擇的正中切口開放。隨著高危疑難病例的不斷增加，手術治療風險日益增大。手術室醫護人員應加強對腹腔間室綜合征的認識與防范意識，完善術前訪視，加強病情觀察，高危病人應注意選擇合適的手術體位，制訂有效的對癥治療方案以提高救治成功率。