6種特殊使用級(jí)抗菌藥物用藥頻度和使用強(qiáng)度與醫(yī)院內(nèi)部分病原菌耐藥率的相關(guān)性分析

戴燕鳴，劉文娟

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225009)

特殊使用級(jí)抗菌藥物是指不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要加倍保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;療效或安全性任何一方面的臨床資料尚少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者;藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物。《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的藥品目錄有明確規(guī)定。利奈唑胺、亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、美羅培南、萬(wàn)古霉素、哌拉西林他唑巴坦都是目前我院規(guī)定作為特殊使用級(jí)抗菌藥物的在用品種。為了防止濫用，減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，提高臨床治療效果，現(xiàn)回顧性分析6種抗菌藥物近3年來(lái)用藥頻度(DDDs)和使用強(qiáng)度與醫(yī)院內(nèi)部分病原菌耐藥率的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

全部藥品數(shù)據(jù)來(lái)自我院2009年5月至2012年4月醫(yī)院信息管理(HIS系統(tǒng))的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。DDDs為每一藥物的年消耗量除以該藥的DDD值。藥物限定日劑量(DDD)采用第17版《新編藥物學(xué)》[1]《中華人民共和國(guó)藥典(2011年版)臨床用藥須知》并結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)推薦的主要適應(yīng)證成人平均日劑量確定。抗菌藥物的使用強(qiáng)度(AUD)=DDDs/(100×出院人數(shù)×平均住院天數(shù))。

藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果收集自2009年5月至2012年4月我院檢驗(yàn)科細(xì)菌室記錄，用SPSS10.0軟件對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行處理得到耐藥率。將統(tǒng)計(jì)時(shí)間分為3段:時(shí)間段A為2009年5月至2010年4月，時(shí)間段B為2010年5月至2011年4月，時(shí)間段C為2011年5月至2012年4月。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表4。

2.2 分析

從表1可以看出，2009年5月至2011年4月，我院6種抗菌藥物用量逐年增加，2011年5月后用量明顯減少，這是我院認(rèn)真執(zhí)行2011年《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》的成果。按照實(shí)施方案，我院將抗菌藥物品種控制在50種，制訂了抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，使得6種特殊使用級(jí)抗菌藥物的DDDs和AUD值顯著下降。

表1 6種特殊使用級(jí)抗菌藥物3年間DDDs和AUD值比較

表2 3年間醫(yī)院內(nèi)部分病原菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南的耐藥率(%，時(shí)間段A/B/C)

表3 3年間醫(yī)院內(nèi)部分病原菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的耐藥率(%，時(shí)間段A/B/C)

表4 3年間醫(yī)院內(nèi)部分病原菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率(%，時(shí)間段A/B/C)

從表2至表4可以看出，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)亞胺培南、美羅培南表現(xiàn)出天然耐藥性[2]，這是因?yàn)樵摼墚a(chǎn)水解L1及L2型β－內(nèi)酰胺酶;該菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦的耐藥率也逐年增加。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)以上3種藥品及頭孢吡肟的耐藥性也逐年顯著上升，這與鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制有關(guān)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有[3]:1)產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶，如β－內(nèi)酰胺酶，最主要的是D組OXA－23酶，部分菌株還攜帶超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、頭孢菌素酶(AmpC)和B類的金屬β－內(nèi)酰胺酶;氨基苷類修飾酶，由于各種修飾酶的底物不同，可導(dǎo)致對(duì)一種或幾種氨基苷類抗生素耐藥。2)藥物作用靶位改變，如拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA、parC基因突變導(dǎo)致的對(duì)喹諾酮類抗菌藥物耐藥，annA等16s rRNA甲基化酶導(dǎo)致對(duì)幾乎所有氨基苷類抗生素耐藥。3)藥物到達(dá)作用靶位量的減少，包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過(guò)度表達(dá)。鮑曼不動(dòng)桿菌基因組學(xué)研究顯示，其富含外排泵基因，外排泵高表達(dá)在鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。但鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率相對(duì)較低，原因是碳青霉烯類藥物對(duì)青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)親和力強(qiáng)，目前仍然作為鮑曼不動(dòng)桿菌的首選用藥。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率略有增加。大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟，產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南，肺炎克雷伯菌、弗氏檸檬酸桿菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦，弗氏檸檬酸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率，隨抗菌藥物的用量增加而上升，隨抗菌藥物的用量減少而下降。球菌尤其是金黃色葡萄球菌(MRSA)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的耐藥率3年間幾乎沒(méi)有變化，耐藥率均在5%以下。肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦的耐藥率逐年下降，對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率輕微上升。

3 討論

抗菌藥物的用量變化與細(xì)菌的耐藥率變化之間存在著復(fù)雜的量化關(guān)系。細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率與抗菌藥物DDDs和AUD值之間不是單純的一對(duì)一關(guān)系，抗菌藥物用量的增長(zhǎng)會(huì)推動(dòng)細(xì)菌對(duì)此類藥物耐藥率的增長(zhǎng)，抗菌藥物用量的減少會(huì)使部分細(xì)菌的耐藥率下降。臨床治療中濫用抗菌藥物的現(xiàn)象非常普遍，在抗菌藥物的強(qiáng)大壓力下，不可避免地會(huì)造成某些細(xì)菌基因改變，產(chǎn)生大量耐藥菌株，如鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等。細(xì)菌耐藥率一旦處于較高水平，則難以下降。

特殊使用級(jí)抗菌藥物可以說(shuō)是目前臨床應(yīng)對(duì)耐藥細(xì)菌的最后防線，合理的保護(hù)和正確的應(yīng)用都非常重要。我院規(guī)定作為特殊使用級(jí)的6種抗菌藥物，頭孢吡肟DDDs及AUD值較高，說(shuō)明用藥總量較大;雖然哌拉西林他唑巴坦DDDs較高，但AUD值在1左右;其他4種藥DDDs及AUD值均很低。今后，醫(yī)院應(yīng)多方面加強(qiáng)抗菌藥物使用監(jiān)管，以減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生與發(fā)展。同時(shí)，也應(yīng)長(zhǎng)期關(guān)注細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率與抗菌藥物DDDs和AUD值之間的關(guān)聯(lián)性。

[1]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:34－135.

[2]Bush K，Jacoby GA，Medeirous AA.A functional classification scheme for β-lactamase and its correlation with molecular structure[J].Antimicrob A-gents chemother，1995，39(4):1211.

[3]陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(2):77－85.