不可分期壓力性損傷的清創進展

吳勝梅 ，張桂萍 ，肖姍 ，王桂花 ，秦秀萍 ，張利利

（1.三峽大學神經病學研究所，湖北 宜昌 443002；2.宜昌市中心人民醫院 神經外科，湖北 宜昌 443002）

0 引言

壓瘡曾被稱為褥瘡、壓力性壞死和缺血性潰瘍。2007年美國國家壓瘡專家咨詢組（NPUAP）將壓瘡的定義更新為：由于壓力、剪切力和/或摩擦力而導致皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，常發生在骨隆突處，并將壓瘡分為四期及兩個特殊分期。在原來四期的基礎上增加了可疑深部組織損傷期和不可分期[1]，目前將壓瘡的定義更新為壓力性損傷，因此不可分期的壓瘡就更新為不可分期壓力性損傷。現就不可分期壓力性損傷的清創進行歸納和綜述。

1 不可分期壓力性損傷的特點與清創的相關性

全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或足跟存在不明確分期的壓力性損傷，當焦痂干燥、附著（貼壁）、完整、無紅斑或波動感時不應將其去除[2-3]。那么清創為一種傷口處理技術，去除的是影響愈合的失活組織、腐肉和壞死組織、異物及愈合不良組織，原則是減少對組織的損傷，能促進組織修復和愈合[4]。因此，清創也是不可分期壓力性損傷治療中的一個重要環節,只有縮短清創期才有利于促進組織生長和縮短愈合時間。

2 清創的種類、特點及適應癥

（1）外科清創包括手術清創和保守清創兩類。手術清創快而徹底，但創傷較大，保守性清創創傷較小，但是清創不徹底，值得注意的是，并不是所有的壞死組織都適合外科清創，有出血傾向、組織灌注不足、免疫功能低下、全身情況差的病人不能使用[5]。

（2）機械清創（又稱物理清創），通過水流沖洗、器械搔刮、濕-干敷料更換等方法去除傷口中的腐肉、組織碎片、異物和雜質等，使傷口床潔凈。 此清創創傷小、容易操作，護士經過培訓及適當指導即能在患者床邊實施，也可在醫院、家庭或社區中使用，適用于腐肉或污穢物覆蓋及纖維組織沉積、老化或角質過度的傷口[6]。

（3）自溶清創是在濕性愈合理論指導下產生的新型清創技術，是指創面床利用自身分泌的傷口滲液內的有效成分，包括各種內源性酶、炎性細胞、生長因子、巨噬細胞等將壞死組織降解消除以加速肉芽組織生長的方法。此清創技術容易操作，護士經過培訓即能在患者床邊實施，可在醫院、社區或家庭中使用，適用于黑色硬痂、黃色壞死組織覆蓋的傷口。 由于其無痛無創，特別適用于高齡、體弱患者[7]。

（4）聯合清創其要點是將多種清創方法聯合使用，形成優勢互補，從而達到加速清創過程、改善效果的目的。有研究顯示聯合清創時間最短，患者耐受良好,聯合清創既縮短了清創期時間，也提高了清創操作的安全性，是安全有效的清創方法。

（5）酶解清創。酶清創是在自溶性清創的基礎上發展起來的，與其應用有較多相似之處。常用的有膠原酶、透明質酸酶、鏈激酶、胰蛋白酶、枯草桿菌蛋白酶、木瓜蛋白酶、菠蘿蛋白酶等。由于酶制劑成本高，國外僅用于疑難復雜傷口處理，國內未見開展。

（6）生物清創又稱幼蟲清創稱幼蟲清創或蛆療，是指利用無菌幼蟲（Larva）或蛆蟲（Maggot）吞食壞死組織碎片和腐肉，其分泌物對纖維母細胞活動的影響，其排泄物的殺菌及抑菌作用，其蠕動刺激滲液產生而保持傷口濕度等機制，最終促進肉芽生長的清創方法。國內由于獲取幼蟲困難，迄今國內開展較少[8]。

（7）超聲波清創指利用超聲空化效應破壞生物膜、清除壞死組織、促進成纖維細胞內膠原蛋白的釋放和創面局部微循環的一種無痛的物理清創法。超聲波清創殺菌效果好，適用于慢性難愈合創面，尤其適合深部創面，但價格較昂貴。

（8）中醫藥外治法清創，指利用中醫藥行熏洗、外敷等外治法，通過收濕斂疼、活血生肌等作用來清創，作用機制類似于自溶性清創。臨床劑型有散劑、油膏劑、外洗劑、濕敷劑、酊劑等，藥物名稱往往因研制機構而異。中醫藥比西醫療法，療效更為確切，但是未見中醫藥在不可分期壓力性損傷清創中的應用[9]。

3 清創方法的選擇

3.1 不可分期壓力性損傷的清創

應根據清創的特點及適應癥和患者的接受程度即可以單選使用，也可以多選聯合使用，應根據病人的全身情況、壞死組織情況和局部血液循環情況，靈活選擇一種或兩種方式協同進行，即可達到快速清創的目的，又降低對患者的損傷。

3.2 單選使用

單選使用時一定要利用各清創的最大優勢，避免劣勢，使單選清創在不可分期壓力性損傷的清創中發揮到最大限度的作用，以加速其早期愈合。

3.3 聯合使用

不可分期壓力性損傷的清創方法，臨床常選用聯合清創，因根據不可分期壓力性損傷的易患的內在因素（年齡增加、運動、營養、組織灌注）的分析，聯合使用可以使幾種清創方法互為補充缺點，優點作用累加，因此在臨床應用中對壞死組織硬而厚的不可分期壓力性損傷建議采用聯合清創[10]。

4 清創時機的把握

有研究得出,并不是所有的不可分期壓力性損傷清創后結果都是傷口的愈合。特別是病人全身評估存在年齡大、全身營養差（白蛋白＜25 g），有一個或多個臟器功能衰竭，基礎疾病多（糖尿病或腦血管疾病后活動障礙），或有腫瘤病史，預測傷口愈合不良的病人，在這種情況下，沒有把握時機積極的清創使不可分期壓力性損傷過早成為開放性傷口，增加局部滲出、增加感染發生率，失去了清創的意義。

5 結語與展望

清創是不可分期壓力性損傷的治療的關鍵，種類之多，筆者文中不僅綜述了外科清創、機械清創、自溶清創、酶解清創、生物清創、超聲波清創、聯合清創、中醫藥清創在于不可分期壓力性損傷的中應用的適宜性，而且探討了多種組合的聯合清創在不可分期壓力性損傷應用的優越性，進而對不可分期壓力性損傷的清創效果及時機的把握進行了闡述。但是，不管選用目前任何一個或兩個以上的聯合清創，要么風險高，要么技術要求高，要么價格昂貴、要么取材困難、要么時機不宜選擇，要么效果欠佳。所以一種理想的不可分期壓力性損傷的清創方法探究正是筆者綜述的初衷，所謂的一種理想的不可分期壓力性損傷的清創方法，是指既不需要考慮是否適宜，就能使用的一種取材方便、操作方便、技術要求低、風險極低、價格低、效果最佳的方法。