長期留置導尿管病人自我管理的研究進展

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1 長期留置導尿管的并發癥

長期留置導尿管通常被認為是導尿管留置在病人膀胱內的時間超過4周。通過長期留置導尿管可以幫助病人解決排尿困難、尿潴留、尿失禁等問題。同時長期留置導尿管也會給病人帶來相應的并發癥，如導尿管相關尿路感染、堵管、漏尿、導尿管移位、導尿管脫出、導尿管疼痛等。Wilde等[4]研究中報道留置導尿管的病人中有43%的病人發生漏尿，31%發生尿路感染，24%發生堵管，23%發生導尿管相關性疼痛，12%發生導尿管移位。隨著導尿管留置時間的延長，并發癥發生率增高，留置導尿管超過8個月的病人有70%發生導尿管相關尿路感染，74%發生導尿管堵塞，79%發生漏尿，33%發生導尿管移位或脫出[5]。盡管近些年對留置導尿管的研究越來越多，但長期留置導尿管并發癥的發生還是不容樂觀[6-10]。

2 自我管理

自我管理是個體主動應用認知及行為策略對自身的思維、情緒、行為以及所處環境等進行目標管理的過程[11]。在Ellis等[12]關于自我管理的概念中認為一個好的自我管理者應具備以下幾點:①具有自我意識，能夠對自己的健康負責；②具備一定的知識，利用這些知識管理相關的風險；③積極性，充分獲取相關信息以作出正確的決策。Alderson等[13]認為，自我管理是一種基于成人學習理論、個體化治療和個案管理的小組學習。Wilde等[14]則認為自我管理包括了自我意識、自我監督和自我管理行為。自我管理已經被認為是控制自身行為達到一定目的應該具備的非常重要的能力。自我管理的目的主要是為了對自身行為的控制和改變，對自我管理的研究最開始是從精神分析入手，逐漸過渡到行為主義，也是從人本主義到認為、認知理論的改變。自我管理理論主要包含社會認知理論及自我決定理論兩種主流的理論[11]。社會認知理論將病人的認知、行為及所處的環境三者結合起來進行觀察，得到一個三元交互系統。這三者不斷變化并且存在一定的關系。外界環境能都影響病人的認知和行為，同時外界環境也受到個體認識和行為的影響。這種相互的影響成為了改變病人自身情況的基礎。通過積極的認知方法和不斷自我強化的自我行為使病人達到理想的狀態，最后實現有價值的目標。自我決定理論是一個自我整合的過程，整合的內容包括了外在的控制、獎勵和結構內化。在自我整合的過程中，對病人有激勵作用的并且能夠產生所期望的社會功能的外在因素與自我管理不斷融合，最終達到強化自我管理的作用。

3 長期留置導尿管自我管理目標

長期留置導尿管病人自我管理的目的是為了幫助病人管理導尿管，預防導尿管相關并發癥的發生，及時發現導尿管相關問題，改善病人生活質量，減輕病人焦慮、抑郁心理。通過有效管理導尿管減少病人導尿管相關并發癥的發生，減少入院就診的次數，避免不必要的醫療資源的消耗。

4 長期留置導尿管自我管理的內容

4.1 自我意識的形成

自我管理首先要求的就是病人的自我意識，井軍弟[15]認為意識是由生理、心理或者藥理學因素引起的任何心理狀態，自我意識水平的提高能夠有效地促進病人自我管理的能力，也是自我監控的前提[16]。Wilde等[17]通過教病人使用排尿日記本記錄液體進出量、排尿特點、尿液顏色、導尿管狀況等使病人明白應該注意觀察哪些內容，培養病人的主動監控意識。陸金慰[18]在對病人自我管理的健康教育中通過在練習過程中予以微笑、點頭鼓勵等強化病人學習的意識。同時應鼓勵病人主動與醫生或護士溝通交流，交流的內容包括了解導尿管的相關知識、討論導尿管相關的問題、當導尿管發生改變時應及時詢問醫生或護士、詢問醫生或護士在自己導尿管管理方面需要改進的地方[14]。自我意識是導尿管自我管理的基礎，強化長期留置導尿管病人的自我意識有利于病人自我管理行為的加強。

4.2 自我監控

自我監控是導尿管自我管理非常重要的一個部分，被定義為通過定期測量、記錄、觀察發現疾病癥狀的發展從而為自我管理行為提供信息[19]。Wilde等[19]認為自我監控包含2個重要的方面：①對身體癥狀、感覺、日常活動和認知過程的意識；②測量、記錄、觀察能夠為自我行為或咨詢醫務人員提供信息的資料。自我監控能夠強化自我意識，能提升病人認識自己癥狀的能力。長期留置導尿病人自我監控的內容包括：記錄每天喝了多少水；觀察尿液顏色、氣味、量；觀察導尿管位置及有無沉淀物；評估導尿管相關癥狀等。通過每天獲取相關信息，及時識別導尿管相關并發癥的征象，為病人預防并發癥發生的行為提供依據或及時取得醫務人員的幫助。

4.3 自我管理行為

自我管理行為的最終目的是為了預防導尿管相關并發癥的發生，是基于自我意識和自我監控的前提而采取的行為。

4.3.1 飲水行為

在導尿管自我管理的行為中，飲水是最簡單，也是最有效的預防導尿管相關并發癥的方法。長期留置導尿管病人主動增加飲水量能增加每日尿量，從而對導尿管起到沖刷的作用，降低導尿管結殼的發生。有研究認為，為了降低導尿管結殼的形成，要求長期留置導尿管的病人增加液體的攝入，降低含鈣鎂鹽的尿的濃縮，確保尿量達到2 000 mL/d以上[20-21]，研究表明，尿量低于2 500 mL，導尿管結殼的發生率為60.4%，而尿量超過2 500 mL時，導尿管結殼發生率為33.7%，因此保證長期留置導尿管病人每日控制尿量大于2 500 mL，能有效降低導尿管結殼的發生。通過記錄出入量，每日對飲水量進行調整，達到預防導尿管結殼的發生，減少導尿管堵管、拔管困難、膀胱結石等并發癥。

4.3.2 導尿管及引流管的固定

長期留置導尿管的病人自行固定導尿管、引流管也是自我管理行為非常重要的一部分，多數病人在引流管固定的膠布脫落后便不會再將引流管固定或自行隨意固定。研究表明，導尿管、引流管的固定方法對泌尿系流感染存在影響[22]。Gray[23]認為短期或長期留置導尿應該將導尿管固定在大腿的上部。王建玲等[24]研究認為導尿管、引流管腹部固定能夠降低病人的不適、疼痛及泌尿系感染。由于這種方法能夠克服尿道的兩個彎曲，從而能夠減輕導尿管對男性病人尿道黏膜的壓迫損傷。胡明明等[25]比較了將導尿管、引流管固定在大腿上方和下方，結果發現固定在上方的病人導尿管相關尿路感染的發生率、漏尿發生率低于固定在下方的病人。楊艷等[26]將導尿管分別固定在大腿內側、大腿前側、腹部進行比較，發現3組并發癥的發生并無明顯差異，而固定在腹部的病人舒適度優于其他兩組。李玉等[27]對國內近些年導尿管、引流管不同固定位置的研究做了系統評價，發現導尿管、引流管固定在大腿上可以降低尿路感染、引流不暢的發生率。但其研究均為國內的研究，需納入更多高質量的、大樣本隨機對照試驗進一步驗證。目前，對長期留置導尿管的病人導尿管的固定位置仍未有統一的結論，仍然需更大樣本的研究來驗證。

4.3.3 尿道口的自我護理

逆行感染是導尿管相關尿路感染的重要原因，尿道口的護理能夠有效降低導尿管相關尿路感染。長期留置導尿管病人對尿道口的自我護理能降低尿路感染的發生，在尿道口護理消毒液的選擇上，王玉秋[28]將碘伏與氯己定比較，認為碘伏消毒尿道口能有效降低泌尿系統感染的發生率。冷曉輝等[29]比較了清水與碘伏，發現用涼開水代替消毒劑進行尿道口護理并不會增加尿道感染的發生率。因此，長期留置導尿尿道口的自我護理可常規用生理鹽水清洗，此方法簡單便捷、實用性強。

4.3.4 導尿管意外事件的預防與處理

長期留置導尿管病人通常居住在家中，導尿管可能存在意外事件的發生，因此病人對意外事件的預防與處理是自我管理中很重要的能力。常見意外有暴力拔出導尿管引起的尿道損傷、導尿管堵塞、漏尿等。長期留置導尿管病人應主動學習導尿管相關知識，監控導尿管每日的狀況，妥善放置引流袋，避免可能引起意外事件發生的行為。發生導尿管意外拔出時，應及時聯系醫生或護士重新更換導尿管。如有尿道損傷，應在重新插入導尿管后觀察引流尿液情況，如有異常應及時告知醫生或護士。發生導尿管堵塞后，可自行旋轉導尿管，如仍不通暢，聯系醫生或護士處理。病人突然發生漏尿時，可行腹部按摩或熱敷恥骨聯合稍上方以減輕膀胱痙攣，如不緩解應去醫院就診。

5 社區護士對長期留置導尿管病人的管理

社區醫療服務的提供對于慢性疾病的管理非常重要，然而留置導尿管在我國一些社區還不能提供相應的醫療服務，病人更換導尿管仍需去大醫院或者要自行到社區醫療機構更換，居家護理能夠指導病人有效管理導尿管，減少導尿管意外事件的發生。因此，在我國為留置導尿管的病人提供上門的護理服務將成為未來發展的重點。

6 長期留置導尿管自我管理評估工具

我國醫務人員對于長期留置導尿管自我管理能力培養的評估僅僅采用并發癥發生情況來評估，并無專門評估長期留置導尿管病人自我管理能力的工具，國外學者Wilde先后編制了尿流問卷(the Urine Flow Questionnaire，UFQ)[16]、導尿管自我管理量表(Catheter Self-Management Scale，C-SMG)[14]、導尿管自我效能量表(Urinary Catheter Self-Efficacy Scale，C-SE)[14]在研究中評估長期留置導尿管病人自我管理能力。

6.1 尿流問卷

UFQ是Wilde在2008年通過對11例長期留置導尿的病人進行6個月的研究編制而成。此問卷主要測量排尿狀態的各個方面，包括自我意識、自我監控、自我管理行為3個維度，每個維度共8個條目，共計24個條目，其中自我意識分量表采用是/否二歧選項評價，其他兩個分量表使用Likert 5級評分法，從“非常認同”到“非常不認同”。此問卷經過3位專家驗證且在Wilde的預試驗中使用，填補了留置導尿管自我管理評估工具的空白，但該問卷中3個分量表的Cronbach’s α系數分別為0.64(自我意識)、0.71(自我監控)、0.73(自我管理)，問卷條目信度仍不夠高，且未在預試驗中獲得留置導尿病人關于語言方面的反饋，有待進一步發展。

6.2 導尿管自我管理量表

C-SMG由Wilde編制，此量表源于UFQ中的條目，量表最初共有31個條目，包括UFO中的24個關于自我意識、自我監控、自我管理條目和另外的7個關于生活質量和導尿管疼痛的條目。后經過調整后剩余13個條目，包括3個維度：交流、預防導尿管問題、液體攝入自我管理。量表評分也由原來的0分～5分，6個等級簡化為1分～3分3個等級，1=從不；2=有時；3=經常或總是。整個量表的Cronbach’s α系數為0.82，但部分分量表的Cronbach’s α系數稍低，從0.54～0.76。TLI(Tucker-Lewis Index)為0.90，近似誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)估計值為0.05，擬合度較好。此量表基于UFQ發展而來，全量表具有較高的結構信度和效度，但部分分量表信度較低，且由于量表評分的簡化降低了量表的效度，還需更多研究評價5級評分是否能夠提高此量表的心理測量特性。

6.3 導尿管自我效能量表

C-SE也是由Wilde編制，該量表是基于the Stanford Self-Efficacy Chronic Disease(SSCD)的條目，量表包括交流、預防生活影響、預防導管移位、液體攝入自我效能4個方面，共13個條目，量表評分采用Likert 10級評分法，其中1=一點也不自信；10=完全自信，分數越高，自我效能越高。該量表信度較高，Cronbach’s α系數為0.89。此量表通過驗證性因素分析測試，其中比較擬合指數(comparative fit index)為0.93，TLI為0.94，RMSEA估計值為0.07，表明擬合度較好。Wilde指出C-SMG與C-SE兩個量表可單獨使用，也可將兩個量表合并使用作為長期留置導尿管病人在自我管理評估的工具。

7 小結

長期留置導尿管病人自我管理是通過衛生專業人員與病人合作，使病人掌握留置導尿管相關知識和導尿管管理的方法，培養病人自我意識，教會病人自我監控，促進病人對導尿管進行自我管理行為的模式。目前，長期留置導尿管的病人的自我管理狀況不容樂觀，應重視對病人自我管理能力的培養，加強對病人的健康教育，使其掌握一定的導尿管護理方法和技能。同時，為病人提供社區醫療服務，發揮社區護士的作用，為長期留置導尿管的病人提供相應的指導和幫助，提高病人自我管理能力，預防導尿管相關并發癥的發生。

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