1例經(jīng)CARTO三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融治療房顫并發(fā)肺部損傷致重度失血性休克的的搶救

田 維

1臨床資料

患者,女性，61歲，已婚，因“反復(fù)心悸、出汗3年，加重3天”入院。入院心電圖提示：心房纖顫，予以降壓、抗凝、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、預(yù)防消化道出血等對癥處理。與患者家屬充分溝通病情，積極配合完善食道超聲等相關(guān)檢查后，在CARTO三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下行房顫射頻消融術(shù)，消融成功。患者術(shù)后1小時左右反復(fù)訴心慌氣緊，大汗淋漓，呼吸困難，血壓進(jìn)行下降。床旁B超提示左側(cè)大量胸腔積液，立即予以急診胸腔穿刺引流，引流出大量血性胸水。動態(tài)監(jiān)測胸水變化，患者血胸水引流量超2000ML，出血量大出現(xiàn)失血性休克、酸中毒，經(jīng)外科會診后立即行急診胸腔鏡探查止血術(shù)。術(shù)后予以重癥監(jiān)護(hù)，呼吸機輔助呼吸，抗感染、輔助心功能、維持內(nèi)環(huán)境等對癥支持治療。經(jīng)過一周對癥急救、治療后，一般狀況良好。順利脫機拔管，拔管后未出現(xiàn)紫紺、氣促等特殊不適。持續(xù)氧氣吸入，SpO299%左右，血氣分析結(jié)果正常。24h左側(cè)胸腔引流液降至220ml。患者急救期間總共輸入去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液 8.5U，血漿2200ML。患者一般狀況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病區(qū)。

2護(hù)理體會

2.1失血性休克的護(hù)理

2.1.1積極做好液體管理 該病人出血量超過2000mL，失血量大，因此護(hù)士對于液體的管理相當(dāng)重要，是搶救成功的關(guān)鍵。此例病人休克后護(hù)士積極聯(lián)系醫(yī)生并在最短時間內(nèi)建立了三腔中心靜脈置管。一腔管道用于擴容，給予少量生理鹽水，以備輸入各種搶救藥品及一定量的低分子右旋糖酐，可以防止紅細(xì)胞和血小板聚集,提高血漿滲透壓，拮抗血漿外滲，防止彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和疏通微循環(huán)；一腔管道用于輸入血漿及去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液，在緊急情況下可加壓輸入，注意輸血不良反應(yīng)；一腔管道用于輸注血管活性藥物。在輸液過程中要嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量的變化。搶救過程應(yīng)該忙而不亂，分秒必爭。一旦休克得到糾正，應(yīng)根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)合適的補液速度，避免因為循環(huán)負(fù)荷過重導(dǎo)致急性肺水腫、心力衰竭『1』。

2.1.2嚴(yán)密觀察病情 該患者為多學(xué)科共同搶救，病情觀察大部分工作由護(hù)士完成，對患者處于何種狀況護(hù)士應(yīng)積極了解。當(dāng)班護(hù)士應(yīng)掌握基本心電圖知識，以了解患者術(shù)后有無新的心律失常發(fā)生。及時準(zhǔn)確將BP、P、CVP等值上報，及時做好相對應(yīng)的護(hù)理記錄，異常數(shù)據(jù)及時通知醫(yī)師[2]，尤其急性期每小時出血量、性狀以及出血量突然增加等。在行胸腔探查止血術(shù)后應(yīng)密切巡視，觀察引流是否正常，積極配合醫(yī)生尋找有無新的出血點，盡快配合止血，防止休克的繼續(xù)發(fā)展。

2.1.3搶救藥物的使用 在循環(huán)容量基本補足或者接近理想狀況后，應(yīng)用合適劑量、速率血管活性藥物能夠迅速收縮血管，達(dá)到穩(wěn)定、提升血壓的作用。組織的低灌狀態(tài)是酸中毒的基本原因，血氣分析提示為酸中毒，首選5%碳酸氫鈉溶液，同時可以用于中和酸根、擴容作用。此時心臟排血量減少，心指數(shù)降低，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用洋地黃制劑，增強病人心肌收縮力。所有給藥劑量、速度應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)患者生命體征、血氣分析結(jié)果、心功能以及醫(yī)囑來準(zhǔn)確執(zhí)行。

2.2做好呼吸道管理 該病人術(shù)后需選用氣管插管及呼吸機輔助呼吸以改善全身缺氧狀態(tài)。采用合適的呼吸模式及呼吸頻率，護(hù)理操作時應(yīng)嚴(yán)格無菌。翻身時使用軸線性翻身，以免氣管插管滑脫。加強呼吸道管理，及時、按需清除呼吸道分泌物及內(nèi)容物，使用呋喃西林溶液每日三次做好口腔護(hù)理。

2.4重視基礎(chǔ)護(hù)理及健康教育 基礎(chǔ)護(hù)理的作用不可小覷，對病人后續(xù)恢復(fù)有極大的影響。按需按時翻身拍背，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。做好家屬的解釋工作，盡量安撫家屬的情緒，減少病房探視次數(shù)，降低病房感染率。患者在病情好轉(zhuǎn)后，護(hù)士應(yīng)積極關(guān)注患者，多做健康教育，再次告知患者搶救過程、射頻消融及其他治療效果，使患者放松，可以讓患者在日常生活中通過聽輕音樂等方式進(jìn)行心情放松，轉(zhuǎn)移注意力以緩解不良心情[3]，對患者預(yù)后有正性作用。

射頻消融術(shù)目前已經(jīng)成為根治心動過速最有效的辦法，具有療效好、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等眾多優(yōu)點，但手術(shù)并發(fā)癥帶給患者的危害仍然不可小覷，護(hù)士在患者行射頻消融術(shù)后仍應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，在最短時間內(nèi)掌握患者情況，以減輕并發(fā)癥帶給患者的危害。