強化護理減少顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓形成的療效觀察

袁 麗，薛 雪，董 燕，張 琴，曾 利，王 嵐，雍永霞，陶 杰，謝 琴，穆 億，楊 婭，石 雪，向丹丹，王文春

伴隨社會的不斷發展，車禍等致顱腦損傷的危險因素明顯增多，顱腦損傷發病率逐年上升。據研究統計，腦外傷的年發病率為55.4/10萬人口，下肢深靜脈血栓(deepveinthrombosis，DVT)是顱腦損傷患者常見的并發癥之一,如果不加以預防,DVT可發生于30%～40% 的顱腦損傷患者,50%-60%的DVT患者會出現肺栓塞(pulmonaryembolism，PE),PE是導致顱腦損傷患者急性期死亡的主要原因之一[1]。因此,顱腦損傷后DVT的預防, 將有利于降低顱腦損傷的病死率,促進顱腦損傷患者的康復及減輕患者家庭及社會的負擔，具有深遠的意義。對長期臥床顱腦損傷患者早期積極的預防性護理，對減少肢體功能殘疾、預防下肢DVT形成起到重要的作用。

1資料與方法

1.1病例資料 研究對象為我院康復科2016年01月到2017年12月收治的長期臥床顱腦損傷患者64例。其中男48例，女16例，年齡21-83歲，平均49.6±5.2歲，均無靜脈血栓病史。隨機平均分為以下兩組：傳統護理組和強化護理組各32例，經χ2檢驗，兩組患者年齡、性別、文化程度及損傷嚴重程度分布比較，差異不具有統計學意義。

1.2干預方法 傳統護理組：采用常規護理措施，包括：①以下人群均屬于下肢 產生DVT的高危人群，需給予密切觀察：A、年齡40歲以上的長期臥床患者；B、肢體癱瘓或病情需要的長期臥床患者；C、高齡同時伴糖尿病、高血壓或動脈硬化的長期臥床患者。②做好高危人群宣教。③一般護理。強化護理組：常規護理措施以及進行患者健康宣教同傳統護理組，同時加用如下護理措施：①循序減壓彈力襪 (GECS)：如果長期臥床患者沒有GECS使用禁忌證，選用適宜的長統GECS(膝上型, 達到大腿根部)，每日檢查下肢與襪子周長的契合程度，確保未產生折疊，同時保證脫掉GECS時間不超過30分鐘/日。②間隙性下肢氣囊(IPC)氣壓治療。給予搏動性的充氣(每分鐘予35～ 45mmHg壓力持續10秒)擠壓大腿及小腿的肌肉, 如果治療后患者沒有GECS使用禁忌證則選擇GECS代替此療法。③幫助、監督臥床患者按時翻身，引導并激勵患者依照下列步驟進行下肢訓練：術后6小時即開始進行跖屈和背屈交替活動，隔日即應進行踝關節的主動旋轉活動，同時協助其進行起自跟腱，自下而上地行比目魚肌、腓腸肌的擠壓運動，讓其順著靜脈血流方向產生壓力梯度，與此同時進行深呼吸鍛煉，促進下肢靜脈回流，每天訓練需達到3次以上。

1.3觀察指標 自患者入院當天隨訪觀察直至治療結束后4周。判斷是否有DVT產生的癥狀，選擇ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork于2002年制定的靜脈血栓防治指南作為診斷標準，同時定期采用彩色多普勒超聲探查，確定DVT的產生與否。

1.4統計學方法 選擇SPSS17.0軟件包行統計分析，計數資料選用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結 果

強化護理組DVT發生率3.1%，與傳統護理組DVT發生率15.6%比較顯著降低(P<0.05)，差異具有統計學意義。強化護理組的32例患者中，1例 68歲男性患者出現下肢有癥狀性DVT，表現為下肢的腫脹以及疼痛, 彩色多普勒顯示其為股靜脈DVT形成，經心血管內外科會診進行專科治療后血栓消失。傳統護理組32例患者中，有5例產生DVT，分別為：1例79歲的男性患者、2例 60～79歲男性患者以及1例 47歲女性患者，DVT發生率為15. 6%，均為下肢有癥狀性DVT；1例64歲女性患者產生無癥狀性DVT，確診后第一時間行專科診治，5例患者均沒有產生肺栓塞。

3討 論

3.1深靜脈血栓輕者可使其產生殘疾，進而喪失勞動力；重者可產生肺栓塞(PE)引起死亡，極大程度上影響患者的康復。因此及時有效的防治及護理措施可減少患者的痛苦和促使其康復。

3.2危險因素評估 顱腦損傷患者存在較多高危因素。詳細詢問患者有無高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心功能不全、吸煙等病史，對存在以下DVT高危因素的患者尤應加強護理：高齡、長期臥床、肥胖、癱瘓、長期靜脈輸液等。

3.3強化護理教育 與患者及其家屬講解產生DVT的原因及預后，以便患者及家屬能更加積極配合治療及護理；關注飲食搭配，嚴禁攝入高膽固醇、高脂肪飲食，予以高蛋白、低脂肪、高纖維素的食物；每日早起后即飲用500mL溫水達到稀釋血液，使血液粘稠度下降的作用；需要使大便維持通暢，謹防大力解大便時腹內壓突然上升從而阻礙下肢靜脈的回流：耐心與患者溝通早期活動帶來的益處，鼓勵患者早期進行適當的運動；對昏迷及偏癱患者，指導家屬予以被動關節活動，以預防和降低DVT的發生。

3.4加強雙側肢體的觀察 每班護士應仔細檢測患肢的膚色、溫度、腫脹程度、感覺及患肢脈搏的改變，并與另一側肢體比較，以早發現、早治療。

3.5加強靜脈導管置管護理 加強深靜脈導管換藥，規范化的無菌操作，防止感染產生；靜脈置管留置時間不宜過長，顱腦損傷患者在發病2周后病情趨于穩定，建議盡早拔出，一般不超過以30d。每天輸液后必須使用6-8mL的50u/mL肝素溶液進行封管，切記邊注射邊退針，以使導管全程都分布有抗凝劑，并每周更換1次肝素帽；盡可能減少股靜脈穿刺，特別是癱瘓肢體以及左下肢。輸液導管堵塞不暢時，應使用抗凝劑抽吸直至有血塊吸出，再注入抗凝劑，此時不能用力加壓沖洗導管，以預防出現血塊栓塞。

3.6物理預防 彈力襪、氣壓治療儀可直接促進靜脈血液回流，中頻脈沖、關節松動訓練均可使肌肉舒縮間接促進靜脈血壓回流，改變血液淤滯情況，減少深靜脈血栓產生[2-5]。

3.7發生DVT的護理 只要患者產生DVT即應囑咐患者臥床休息，患側肢體抬高30°并制動；同時加強患者及家屬宣教，嚴禁按摩患肢，減少活動，防止血栓脫落形成肺栓塞。