高齡住院患者PICC無癥狀深靜脈血栓臨床觀察及護理體會

李 鈺，焦婷婷

住院高齡患者往往患有數種甚至十幾種疾病，高齡患者不但有年齡的因素，還有許多諸如惡性腫瘤增多、血液粘稠度增高、肢體運動減少等特點，均是靜脈血栓栓塞性疾病(venousthromboembolism，VTE)及并發癥的危險因素[1]。高齡患者時常需要長期或間斷性靜脈治療，而經外周靜脈穿刺中心靜脈導管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)是由外周靜脈穿刺置管，其導管尖端位于上腔靜脈的深靜脈穿刺技術，具有操作簡便、留置時間長、適用于外周血管情況不良等優點，尤其適用于病程長、合并疾病多需要長期靜脈用藥的老年患者[2]。PICC嚴重的并發癥中心靜脈置管相關性深靜脈血栓(PICC-DVT)可導致患者靜脈閉塞、治療中斷，肺栓塞、血栓后綜合征、血管閉塞等后遺癥顯著影響患者的生活質量，甚至危及生命。在臨床工作中通常是觀察到高齡患者出現置入PICC側肢體腫脹、疼痛不適、靜脈炎、不能抽血或沖管等癥狀或導管堵塞時考慮PICC-DVT，才給予處置，高齡患者由于自身病情和皮膚松弛、易營養不良等原因，四肢時常有水腫的表現，PICC-DVT導致的早期的、輕微的上肢腫脹易不引起重視，因此如何盡早發現為數較多的無癥狀的PICC-DVT[3]，更切合優質護理的需要。2016年11月至2017年12月在我院干部病房行上肢PICC置管的的高齡住院患者 23例，置管后5天即行B型超聲檢查，之后每周B型超聲檢查1次，共檢出無癥狀的PICC-DVT23例，除1例置管后59天確診導管相關性感染患者拔管外，22例高齡PICC導管置入患者經抗凝治療和針對性的護理措施后保管復用至治療周期結束或留置時間超過1年拔管，導管的平均留置時間163天，無一例血栓加重和新發血栓。現將對無癥狀PICC-DVT的觀察和護理體會報告如下。

1臨床資料

本組高齡患者無癥狀的PICC-DVT23例，其中男性22例，女1例；年齡80-102歲，平均年齡89.69±3.75。第一診斷為冠心病8例，腫瘤4例，慢阻肺等肺部疾病4例，糖尿病3例，腦卒中及帕金森病2例，高血壓2例，其中有深靜脈血栓史患者1例。本組患者置管前均由本人及親屬簽署深靜脈穿刺知情同意書，置入上肢PICC導管均為美國巴德公司生產的硅膠材質Grosshong4FPICC導管，由本院干部病房獲得PICC置管資質一年以上的專科護士在超聲引導下、運用賽丁格技術置入三向瓣膜單腔4FPICC導管，經胸部X片檢查確定定位成功后使用。經貴要靜脈穿刺置管12例，肱靜脈穿刺置管7例，頭靜脈穿刺置管4例。均由B型超聲檢查確定靜脈血栓形成，形成時間5至14天9例，15天至30天12例，超過1個月2例。B超探查到鎖骨下靜脈的上肢遠端靜脈腔內低回聲影或靜脈不可以壓陷，但PICC管仍然可通暢輸液。本組高齡患者經確診PICC-DTV后未使用溶栓劑，均使用磺達肝癸鈉或依諾肝素抗凝治療，治療期間3-5d用B超復查患肢血管。經抗凝治療后14天血栓完全消失16例，15-30天血栓完全消失5例，30天后僅2例B超復查靜脈腔內有低回聲影，但范圍明顯縮小。本組患者均保管復用至治療周期結束或留置時間超過1年而拔管，PICC管的平均留置時間163天，無一例血栓加重和新發血栓。

2觀察與護理

2.1彩色多普勒超聲檢查的實施B型超聲檢查在DTV診斷中表現出良好的敏感性和準確性，靜脈腔內探查到低回聲影、靜脈不可以壓陷，血流緩慢或淤滯及遠心端靜脈擴張特征性的表現，適用于篩查和檢測，被推薦作為DTV的首選診斷檢查方法[4]，有報道70%的PICC-DVT發生于置管后第一周，發生在第一周的占30%，15天為發生PICC-DVT的平均時間[5]。干部病房PICC置管資質的注冊護士長期在超聲引導下置入PICC導管，對上肢B型超聲結果判定的準確度經過超聲科醫生確定可對上肢PICC-DTV進行初步篩選，最終診斷PICC-DTV由超聲科復診后確定。

2.2PICC-DVT的預防 鑒于干部病房、地干病房患者高齡、多病、病情遷延復雜、長期住院治療等特點，依照《靜脈治療護理技術操作規范》和美國靜脈輸液護理學會制定的2016版《靜脈治療實踐標準》對全體護士進行PICC維護規范化培訓，醫院靜脈治療小組制定了靜脈輸液護士資格的再認定流程，對PICC置管護士每年考核一次，不合格者重新參加靜療專科護士培訓。聘請本院超聲科醫師定期對靜療護士培訓B型超聲的操作及血栓判斷技能。

實際操作過程中擁有嫻熟置管技術的靜療護士利用B型超聲選擇合適的血管通路置入PICC管，保證恰當的導管/靜脈比和穿刺成功率是超聲引導PICC穿刺的優勢也是減少血栓形成的因素，盡量不使用大號或雙腔PICC管以及病情許可盡早拔除導管等措施能有效降低PICC-DVT的發生[6]。患者良好的依從性及認知度可以延長導管留置時間，減少并發癥，臨床工作中我們保質保量地實施健康宣教，耐心反復地告知患者及照護者靜脈血淤滯是形成靜脈血栓的要素之一，逐步提高患者對導管的認知度及依從性[7]，并指導患者做手腕運動、上肢適當上舉及捏皮球等，促進靜脈血液回流，減輕血流淤滯可能。

護士PICC管的維護強調規范化流程，醫院及科室靜脈治療小組定期抽查科室PICC管的維護情況，并將維護流程作為護士考核內容，同時采取靜脈治療工作坊、病例分析等形式不斷固化護士的維護操作流程，減少沖封管不準確和敷貼過敏等有可能增加形成血栓的因素。

2.3PICC-DVT的抗凝治療及護理DVT的首選基本治療方法是抗凝，抗凝利于血栓自溶和深靜脈再通，并抑制血栓蔓延，及時跟進抗凝治療可繼續保留使用PICC導管，減少了患者的痛苦，有效地完成患者的治療，降低危及患者生命的肺栓塞發生[8]。本組高齡患者經確診PICC-DTV未使用溶栓劑，均無抗凝禁忌使用磺達肝癸鈉或依諾肝素抗凝治療。高齡患者抗凝治療可導致繼發性出血，甚至致死性腦出血，護士應嚴格執行醫囑，保證劑量用法的準確性，同時密切觀察有無皮膚、粘膜、消化道及顱內等出血癥狀。D-二聚體可以反映有無血栓形成及血栓大小的變化，也是肝素抗凝的用藥指導和療效觀察的指標[9]，高齡患者一旦確診PICC-DVT每周檢測D-二聚體及凝血功能，對不愿抽血的患者護士應耐心解釋，準確實施，及時報告危急值。

確診PICC-DTV后實施抗凝治療期間，每5d超聲復查，盡量保證同一機器和同一檢查者，準確記錄血管內實性低回聲團塊的大小和血流情況。抗凝過程有栓子脫落造成肺栓塞的可能，臨床上一旦發現患者突然呼吸困難、咳嗽、心悸、胸痛、出冷汗等癥狀，應立即報告醫生，給與高濃度吸氧和一系列急性肺栓塞急救措施[10]。

2.3.1患肢處置 對無癥狀的PICC-DVT患者加強患肢監測，嚴密觀察臂圍變化，每日肘上10cm測量臂圍，并詳細記錄皮膚溫度、顏色、感覺及橈動脈搏動情況。用軟墊抬高置管上肢10°-20°，沿血管走向涂抹喜遼妥軟膏每日2—3次，待藥膏吸收后紗布浸潤50%硫酸鎂濕敷，加速炎癥的消退。鼓勵患者做手腕轉動、握拳或使用握力球鍛煉，促進血液循環[11]。協助翻身時動作輕柔，避免壓迫患肢，減少患側臥位時間，同時禁止在患肢測血壓，輸液及抽血等操作。

2.3.2飲食指導 囑患者病情許可適當多飲水，進食高蛋白、高維生素飲食，多食用新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，避免憋氣等增加腹壓的動作及劇烈活動。

2.2無癥狀PICC-DVT的預后 23例患者經抗凝治療后14天血栓完全消失16例，15—30天血栓完全消失5例，30天后僅2例B超復查靜脈腔內有低回聲影，但血栓明顯縮小血管血流受阻減輕，且無臨床癥狀。本組患者均保管復用至治療周期結束或留置時間超過1年而拔管，PICC管的平均留置時間163天，無一例血栓加重和新發血栓。

3體 會

高齡患者置入PICC管發生PICC-DVT的幾率較高，具有高危害性和高隱匿性，針對需要長期治療、病情變化快且置管不易的高齡患者，在加強患者PICC管規范化維護的基礎上定期進行B超檢查，及早發現無癥狀PICC-DVT，積極做好置管上肢的針對性護理，采取恰當的抗凝治療后導管可繼續保留使用，不建議拔出功能良好且有使用要求的靜脈導管[12]，我們通過B型超聲提前介入，及早發現無癥狀PICC-DTV，進行針對性抗凝治療和護理可以延長導管使用時間，既保證了高齡患者的治療需要，又避免了PICC-DTV可能導致的肺栓塞和血栓后綜合征的發生。

盡管國外有研究表明給與LMWH和華法林可有效預防PICC-DTV的形成[13]，但對于高齡患者目前還沒有相關前瞻性研究，有望將來收集因病情需要長期使用抗凝藥后置入PICC管發生導管相關性血栓的數據，能為高齡患者PICC-DTV預防措施的實施提供臨床資料。