經胸封堵治療先天性心臟病的進展

陳 軍

（廣西玉林市第一人民醫院，廣西醫科大學第六附屬醫院，廣西玉林537000）

經胸封堵治療先天性心臟病時由于無需進行體外循環，病人心臟無缺血再灌注損害，術后并發癥較少、住院時間短，預后效果較佳，同時與經皮介入治療相比無年齡、體重和外周血管條件限制，無放射性輻射等優勢，在臨床先天性心臟病的臨床治療中得到廣泛應用，成為治療先天性心臟病的方法之一。隨著微創技術，介入治療的快速發展，經胸微創封堵術在臨床治療中對于房間隔缺損、室間隔缺損型先天性心臟病的臨床治療效果顯著，安全性較高。因此本次研究對經胸封堵在先天性心臟病的研究進展進行簡要論述。

1 房間隔缺損經胸封堵術的研究進展

1.1 手術指征

房間隔缺損是先天性心臟病的一種，在臨床中較為常見，目前臨床經典治療方法為常規外科手術修補治療[1～2]。隨著介入治療在我國臨床診療中的引入與發展，經導管法介入封堵在治療房間隔缺損方面具有較為豐富的治療經驗。房間隔缺損患者的手術指征為：第一，中央型繼發孔房間隔缺損；第二，房間隔缺損直徑未超過34mm；第三，缺損邊緣至上下腔靜脈、冠狀靜脈竇、二尖瓣開口距離超過5mm，缺損邊緣至主動脈后壁可無房缺緣，但是對于側房缺緣的距離需要超過5mm且為硬緣[3～4]；第四，房水平左向右分流且無嚴重肺動脈高壓；第五，無需外科手術的其他心臟畸形合并癥患者。對房間隔缺損與邊緣大小存在較大的差異，在臨床實踐中對于房間隔缺損大小的測量關鍵因素為心尖四腔心切面，選擇比四腔心房間隔缺損直徑大4～6mm的封堵傘對于經胸封堵的治療效果具有決定性因素[5]。

1.2 手術方法

術前，對患者是否存在手術適應癥進行確定，并將所需儀器與手術室進行準備。取胸骨右緣3～4肋間，切口2～4cm，切開心包懸吊，于右房壁縫荷包后，穿刺操作。術中，通過食管超聲心動圖探頭實施封堵引導時，可有效指導施術者對導絲方向進行調整，朝著房間隔缺損邊緣進行移動，釋放雙側封堵傘后進行推拉實驗，通過多普勒超聲檢查封堵傘邊緣是否存在分流信號，若無分流信號則表示封堵傘封堵嚴密可靠，將封堵傘釋放前要對封堵傘對心內結構的影響效果進行觀察，若無明顯影響后釋放[6～8]。術后，通過超聲心動圖對病人心臟各房室大小、主動脈瓣功能情況、房室瓣功能情況、肺動脈壓力等進行觀察，并對病人的心臟結構恢復情況、血流動力學改變等方面進行綜合性評估，同時對手術效果進行評估，最后進行中遠期調查隨訪，對病人的中遠期治療情況進行觀察[9]。

2 室間隔缺損經胸封堵術的研究進展

2.1 手術指征

室間隔缺損是常見的一種先天新型心臟病類型，室間隔缺損患者經胸封堵指征：第一，室間隔缺損直徑最大不可超過12mm，上緣距主動脈瓣、三尖瓣的距離一般超過3mm且不小于2mm，無主動脈瓣脫垂現象，三尖瓣發育異常癥狀不明顯，三尖瓣反流未達到中度以上；第二，室間隔缺損呈單一、多發的肌部蜂窩狀；中心部開口朝向右心，缺損口直徑不小于3mm；第三，心室水平分流為左向右分流為主，肺動脈高壓為中度以下，且左心室擴大對于封堵治療效果不影響者；第四，無外科手術治療的心臟畸形并發癥[10～13]。

因經胸室間隔封堵術，其通過右心室表面入路，無經皮介入的年齡、體重及血管條件限制。對嬰幼兒早期室間隔缺損合并重度肺動脈高壓的患者亦取得較好的療效[14]。

對于干下型室間隔缺損。由于偏心傘的應用特別是由國內學者主導的設計的零偏心封堵器，最大程度地減少了對主動脈瓣的影響。經胸封堵因入路直達室間隔缺損，路途短，且在食管超聲指引下操作調整封堵器位置更方便，準確，成功率更高[15]。

目前，對于單純性高位室間隔缺損直徑未超過6mm，無主動脈右冠瓣脫垂，中度以上主動脈瓣反流者可進行經胸封堵治療，若高位室間隔缺損口直徑大于6mm時，采用經胸封堵治療時，就需采用大型封堵器，并在手術過程中將大型封堵器緊靠于主動脈瓣，易引發主動脈瓣關閉不全等障礙，同時此種室間隔缺損也易因邊緣組織較少，導致封堵器無法鑲嵌而失敗。因此，術前對室間隔缺損型先天性心臟病病人指征進行明確具有重要臨床應用價值[16]。

2.2 手術方法

術前，對患者是否存在手術適應癥進行確定，并將所需儀器與手術室進行準備。取胸骨下端或胸骨左緣第3肋間2～3微創切口，切開懸吊心包，于右心室表面超聲定位后，縫荷包建立軌道。術中，利用超聲心動圖對心尖四腔心切面經胸封堵進行引導，根據室間隔缺損類型選擇等邊或偏心傘，選擇較缺損最長徑1～2mm封堵器。施術者利用超聲切面對封堵位置進行直視觀察，對導絲路線、深度、穿過室間隔缺損的時機進行觀察與把握調整。在封堵過程中術者要對封堵器釋放情況進行觀察，釋放封堵器位置在左室傘面與腰部后會拉導絲、腰部位置需卡在室間隔缺損處后將右室傘面釋放。從各個角度不同切面對心尖四腔心、左室長軸的瓣膜與分流情況等進行全方位觀察[17]。確認瓣膜功能良好、無分流殘余后，施術者可將該封堵器釋放。術后，利用超聲心動圖對患者封堵器形態、位置進行復查，同時確定是否存在殘留分流，對各房室大小與瓣膜情況進行觀察，對心臟血流動力學改變、心功能恢復情況進行評估。對病人行經胸封堵的中遠期治療效果進行隨訪評估[18～19]。

3 總 結

隨著微創技術與介入治療的快速發展，先天性心臟病病人應用經胸微創封堵在臨床中得到了廣泛應用，臨床療效顯著[20]。目前，對于先天性心臟病最佳的影像學檢查方法為超聲心動圖，通過對超聲心動圖的直接利用，可在完全直視下完成先天性心臟病病人的經胸封堵治療的引導，相比于傳統的X線檢查結果相比，超聲心動圖沒有放射性的危害且更加可靠，經胸封堵成功率更高[21]。隨著技術的進步，超聲心動圖在先天性心臟病封堵治療中的地位逐漸取代了X線技術，特別是在房間隔缺損與室間隔缺損兩種類型的先天性心臟病臨床治療中得到了廣泛應用[22]。超聲心動圖在先天性心臟病經胸封堵治療的術前診斷、術中引導檢測、術后效果評價、長期隨訪等環節均發揮著重要作用，也使經胸封堵在先天性心臟病的臨床療效顯著提升。

參考文獻

［1］ 吳文緒,鄭曉宇,張迎春等.經胸微創封堵術治療嬰幼兒先天性心臟病的臨床應用[J].廣西醫科大學學報,2015,32(4)：638-639.

［2］ 胡江葦,王海永,杜振宗等.經胸超聲引導外科微創封堵治療先天性心臟病的初步體會[J].廣東醫學,2014,35(19)：3066-3068.

［3］ 雷慶紅,張永海,梁歡等.經胸先心痛封堵手術的麻醉管理[C].2014年中國醫師協會麻醉學醫師分會年會論文集.2014：329-330.

［4］ 王海永,陳輝,陽玉晶等.經胸微創封堵治療對先天性心臟病患者心臟重構的近期影響[J].廣西醫學,2015,(7)：919-921.

［5］ 喬俊杰,趙文增,文冰等.經胸微創封堵術在治療小兒室間隔缺損中的應用[J].鄭州大學學報（醫學版）,2015,(2)：294-295,296.

［6］ 孫俊杰,彭幫田,范太兵等.食管超聲引導下經胸微創外科封堵治療先天性心臟病研究[J].中華實用診斷與治療雜志,2014,28(10)：964-965.

［7］ 張祖濤,汪楊,俞璐等.經胸彩色超聲心動圖在先天性心臟病封堵術中應用[J].安徽醫學,2014,(5)：588-589,590.

［8］ 張竹英,陳紅,李瑩瑩等.先天性心臟病經胸微創封堵術病人的護理[J].全科護理,2015(23)：2296-2296.

［9］ 陳德理,王秋實.經食管超聲心動圖在經胸微創先天性心臟病封堵術中的應用[J].臨床超聲醫學雜志,2014(11)：768-770.

［10］伍洋子,謝育梅,錢明陽等.兒童經皮封堵肌部室間隔缺損的中期療效評價[J].中華實用兒科臨床雜志,2017,32(13)：974-977.

［11］奚吉成,姚濱,王學斌等.經胸小切口非體外循環下封堵治療先天性心臟病[J].現代中西醫結合雜志,2014(34)：3815-3817.

［12］邢泉生.先天性心臟病經胸微創封堵手術理性發展的思考[J].中華胸心血管外科雜志,2015,31(9)：513-515.

［13］胡江葦.超聲心動圖在經胸微創封堵治療先天性心臟病中的應用[J].臨床醫學工程,2015,22(1)：124-126.

［14］李紅英.低體質量嬰幼兒行經胸室間隔缺損封堵術65例臨床分析[J].河北醫科大學學報2016,37(8)：963-965.

［15］尹森林.經胸穿刺封堵術治療干下型室間隔缺損的安全性及有效性研究.中國胸心血管外科臨床雜志2014,21(5)：628-631.

［16］賈龑婷.食道超聲引導下經胸小切口封堵術治療復合型先天性心臟病的臨床研究[D].山東大學,2016.

［17］ 鄧勁松,鄭權輝,鄧素雅等.超聲心動圖監測在先天性心臟病介入封堵治療中的臨床價值 [J].實用醫學雜志,2014(23)：3813-3815.

［18］ 權曉強,程兆云,趙健等.30例先天性心臟病外科微創治療[J].重慶醫學,2015(5)：692-694.

［19］ 陳德理,秦鳴.食管超聲心動圖引導下經胸微創封堵先心病的應用[J].醫學影像學雜志,2015(8)：1358-1360.

［20］舒剛,王瑞華,李穎等.食道超聲引導外科微創封堵治療先天性心臟病的臨床療效分析[J].東方食療與保健,2017,(7)：242,270.

［21］ 李河志,朱滌非.麻醉管理在小兒經胸微創室間隔缺損封堵術中的運用分析[J].成都醫學院學報,2015,10(6)：725-727,730.

［22］邢泉生.如何理性看待先天性心臟病經胸微創封堵技術的迅速發展[J].國際心血管病雜志,2016,43(3)：129-132.