抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎的臨床特點(diǎn)及預(yù)后

張超，王德光，郝麗

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，安徽 合肥 230601）

0 引言

ANCA相關(guān)性血管炎（AAV,anti-neutrophilic cytoplasmic antibodies-associated vasculitis）是自身免疫性血管炎由ANCA介導(dǎo)的小血管壁的免疫性炎癥與纖維素樣壞死，并導(dǎo)致多器官損害的一類系統(tǒng)性疾病。該病進(jìn)展迅速，如沒有積極治療，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭、彌漫性肺泡出血，甚至死亡[1]。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及預(yù)后的判斷，現(xiàn)將在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院診治并行系統(tǒng)隨訪的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析并歸納總結(jié)。

1 研究對(duì)象

2012年8月至2016年6月診斷為ANCA相關(guān)性血管炎的102例患者，其中90例有隨訪的預(yù)后資料。臨床診斷均符合2012年Chapel Hill會(huì)議修訂的血管炎分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病及數(shù)據(jù)收集不全者。臨床資料收集：按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，詳細(xì)記錄：詳細(xì)病史、臨床癥狀、血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查等。

2 人口學(xué)特征及臨床表現(xiàn)

共收集資料完整的AAV患者102例，男40例，女62例。確診年齡最小20歲，最大89歲，平均（63.19±16.80）歲，其中年齡在60歲以上有67例患者。機(jī)體受累器官如下：腎臟84例（82.35%），肺臟72例（70.59%），神經(jīng)系統(tǒng)19例（18.63%），心血管系統(tǒng)及耳鼻喉系統(tǒng)各15例，消化系統(tǒng)5例（4.90%），口腔受累6例。非特異臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱39例（38.24%），關(guān)節(jié)痛21例（20.59%），體重下降20例（19.61%），皮疹15例（14.71%）[2-3]。

3 治療及預(yù)后

102例隨訪患者中，有12例患者失訪。在90例隨訪患者中，單純應(yīng)用激素治療24（26.67%）例，激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療35（38.89%）例，激素聯(lián)合甲氨喋呤治療3（3.33%）例，激素聯(lián)合來(lái)氟米特治療1（1.11%）例，激素聯(lián)合霉酚酸酯治療4（4.44%）例，余以對(duì)癥處理為主。隨訪時(shí)間為患者住院時(shí)間到2016年12月31日（死亡患者隨訪終止時(shí)間為其死亡時(shí)間）。其中治療后完全緩解有38例（42.22%），血液透析10例（11.11%），腹膜透析6例（6.67%），隨訪期間死亡有36例（40.00%），其中死亡原因?yàn)橹匕Y肺炎15例，心肌梗死或急性心力衰竭13例，敗血癥2例，余死亡原因包括外傷、腫瘤、主動(dòng)脈夾層等。

4 討論

ANCA相關(guān)性血管炎是自身免疫性血管炎，是西方國(guó)家最常見的多系統(tǒng)自身免疫性疾病之一。在我國(guó)，隨著ANCA檢測(cè)的廣泛開展，發(fā)現(xiàn)AAV發(fā)病率并不低。本研究發(fā)現(xiàn)，AAV以老年患者多見，男女比例無(wú)明顯差異。本研究腎臟受累最多見，肺臟次之，另外神經(jīng)、心血管、耳鼻喉、消化系統(tǒng)等均受累[4]。國(guó)外報(bào)道AAV的腎臟受累率高達(dá)80%-90%[5]，本研究中腎臟受累占 82.35%，以蛋白尿最常見，其次為血肌酐升高、血尿，部分表現(xiàn)為急性腎功能不全，需透析治療。AAV腎損害是各種類型血管炎最易侵犯的器官。既往研究認(rèn)為AAV腎損害最突出的臨床表現(xiàn)是血尿與急性腎功能不全，蛋白尿較少[6-7]。但本研究中患者蛋白尿高達(dá)55.88%。由于肺臟毛細(xì)血管豐富，因此成為AAV腎外最常見累及的器官。本研究中肺臟受累率高達(dá)70.59%，胸片和（或）CT表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎的有29（28.43%）例。本研究有超過1/3患者以發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹，體重減輕等非特異性全身癥狀起病，常由于忽視而延誤診斷及治療。臨床上對(duì)于發(fā)熱抗感染治療不佳、臨床表現(xiàn)累及多個(gè)臟器系統(tǒng)的患者，需完善ANCA檢查，避免漏診、誤診。

激素和環(huán)磷酰胺已成為治療AAV的首選方法。本研究90例隨訪患者中，積極治療后誘導(dǎo)緩解率達(dá)42.22%，部分患者因腎功能衰竭進(jìn)入長(zhǎng)期維持性血液或腹膜透析，部分患者死亡。雖然激素及免疫抑制劑的使用改善了AAV患者的整體預(yù)后，但由于AAV患者本身的免疫功能紊亂，加上激素及免疫抑制劑的副反應(yīng)，導(dǎo)致患者發(fā)生感染的幾率明顯升高[8-9]。

綜上所述，AAV是累及全身多臟器系統(tǒng)的自身免疫病，腎臟和肺部受累最常見。激素和免疫抑制劑治療明顯改善預(yù)后。該病死亡原因主要為嚴(yán)重的肺部感染，其次是心血管疾病及敗血癥。因此，對(duì)于伴有發(fā)熱但抗生素治療不佳、反復(fù)咳嗽、尿檢等異常的老年患者，要警惕AAV可能，早期進(jìn)行ANCA篩查。在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，尤其注意預(yù)防感染。