擇期剖宮產蛛網膜下腔麻醉后使用去甲腎上腺素與去氧腎上腺素預防低血壓的比較

尹靈子，李銀

（寧夏醫科大學總醫院 麻醉科，寧夏 銀川 750001）

0 引言

蛛網膜下腔麻醉目前被認為是剖宮產患者首選的麻醉方式，但這種麻醉方式會使產婦外周血管阻力降低，有效循環血量減少從而導致產婦術中發生低血壓，其發生率可高達80%[1]。如果低血壓不及時處理，可導致產婦術中發生惡心、嘔吐、心排血量驟降，甚至會導致胎兒缺血缺氧。因此，剖宮產蛛網膜下腔麻醉后預防性的持續微量泵入去氧腎上腺素，不僅可以有效保證產婦術中血流動力學平穩，減少麻醉醫生給藥次數，還能更好的維持胎兒臍血流，減少胎兒酸中毒[2]。然而，持續微量泵入去氧腎上腺素會反射性引起心動過緩，從而使產婦心排血量降低。近期有研究表明，去甲腎上腺素也可以很好的維持剖宮產腰麻后的低血壓，且可以提升心率，增加心輸出量[3]。本研究的主要目的是對擇期剖宮產蛛網膜下腔麻醉的產婦，預防性的持續微量泵入去甲腎上腺素和去氧腎上腺素，通過觀察追加血管活性藥物的次數、血流動力學指標及胎兒指標，對比兩者的有效性及安全性。

1 資料及方法

1.1 一般資料

研究共納入60例2016年至2017年擇期行剖宮產的產婦，去氧腎上腺素組（P組）共納入30例，無一例排除。去甲腎上腺素組（N組）共納入30例，排除2例，一例因心排量儀器故障，一例轉為急診。所有產婦均成功進行蛛網膜下腔麻醉，平面控制于T4以下水平。兩組間產婦的一般資料，包括年齡、BMI、孕周、手術持續時間等無明顯統計學差異。

1.2 納入與排除標準

本研究納入60例擬在擇期下行子宮下段剖宮產，ASAⅠ-Ⅲ級，孕周大于36周，產前檢查及肝腎功能在正常范圍內，胎兒檢查正常，術前禁食大于6 h，可行蛛網膜下腔麻醉的產婦[4]。排除既往有心血管病史、慢性疼痛病史、妊娠合并高血壓、糖尿病、子癇、子癇前期、胎兒窘迫、急診剖宮產、BMI＞40 kg/m2，有蛛網膜下腔麻醉禁忌癥的產婦。

1.3 研究方法

將研究對象隨機分配為兩組，P組和N組。兩組產婦入室后均連接無創心排量監測，記錄入室后血流動力學指標，P組預防性持續微量泵入去氧腎上腺素0.1μg/kg/min，N組持續微量泵入去甲腎上腺0.05 μg/kg/min[9]。兩組患者在麻醉前15分鐘均給與復方氯化鈉500 mL，孕婦采用右側臥位，選取腰2-3或腰3-4間隙進行腰硬聯合麻醉，穿刺成功后向蛛網膜下腔注射0.5%的布比卡因12-15 mg，硬膜外間隙向上置管3-4 cm，平臥后，將手術臺左傾15度以避免妊娠仰臥位綜合征的發生。麻醉平面控制在胸4以下[5]。

若術中收縮壓低于基礎收縮壓100%，則認為發生低血壓，需立即追加去氧腎上腺素100 μg。若術中收縮壓超過基礎收縮壓120%，則認為發生高血壓，立即停止藥物的泵入，直到收縮壓降至基礎收縮壓120%以內再繼續輸注。若術中出現心動過緩（心率60次/分），停止泵入藥物，如心動過緩同時伴有低血壓，則給與麻黃堿5 mg[6]。

1.4 監測指標

血流動力學指標包括產婦的收縮壓，舒張壓，心率，心輸出量，每搏量，外周血管阻力，術中追加血管活性藥物的種類、次數及劑量。新生兒指標包括記錄新生兒1分鐘和5分鐘Apgar評分，臍帶血的血氣分析。此外，還需記錄產婦在術中發生惡心、嘔吐的次數。

1.5 統計學分析

采用 SPSS 18.0 進行統計分析，所有數據以（—χ—±s）表示，組內比較采用重復測量雙因素方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

兩組間持續泵入藥物的時間、術中心動過緩的發生率、術中孕婦嘔吐的發生率均無明顯統計學差異。但P組發生嘔吐的發生率更高，有統計學差異（P組28.5%，N組17.5%，P＜0.01）。

兩組間需要追加去氧腎上腺素的次數無明顯統計學差異，但相對于N組，P組術中需要追加麻黃堿的次數更多，有統計學差異（P組24.7%，n=7；N組2.0%，n=1，P＜0.01）。

兩組將新生兒1分鐘和5分鐘的Apgar評分及臍血血氣分析無統計學差異。

兩組間孕婦術中血流動力學指標，包括收縮壓，舒張壓，心率，心輸出量，每搏量，外周血管阻力[7]無統計學差異。

3 討論

通過本研究我們發現擇期剖宮產在蛛網膜下腔麻醉后，以固定速率持續泵入去甲腎上腺素可以有效預防術中低血壓的發生，且心動過緩的發生率更低，使用麻黃堿的次數更少，孕婦術中出現嘔吐的概率更低。不足之處是本研究去氧腎上腺素使用的固定輸注速度（0.1 μg/kg/min）[8]低于目前臨床推薦的輸注速率，這可能是導致去氧腎上腺素組術中惡心嘔吐發生率高的原因之一。

綜上所述，去甲腎上腺素可以有效防治剖宮產蛛網膜下腔麻醉后的低血壓，可以作為去氧腎上腺素的替代藥物，但其在剖宮產蛛網膜下腔麻醉后的輸注速度及劑量[9]，對孕婦的安全性及可能的副作用還需要更然后根據進一步的研究。