1例妊娠晚期合并急性廣泛性前壁心肌梗死病人的護理

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急性心肌梗死是冠狀動脈急性持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死。據詹姆斯統計結果顯示：美國妊娠期急性心肌梗死發病率為6/10萬。雖然妊娠期急性心肌梗死發病率較低，但發病后母嬰病死率均較高[1-2]。2016年9月13日我院收治1例妊娠晚期急性心肌梗死病人，經多學科救治與精心護理，病人成功分娩一早產女嬰后于2016年9月27日好轉出院?，F將病人觀察護理過程報道如下。

1 臨床資料

病人，女，35歲，主因停經34周、突發胸痛1 d于2016年9月13日急診收住我院。病人平素月經規律，經期4 d，周期28 d，末次月經時間為2016年1月19日，自測檢查尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性，診斷早孕，早孕反應明顯，早孕期間無感冒、毒物、藥物、放射線接觸史，無腹痛、陰道流血史。孕14周始覺胎動，腹漸膨隆，定期正規產檢。1月余前出現干活、爬樓梯后氣喘，休息后好轉，未重視，未至醫院救治。夜間睡眠質量不佳10 d余，活動后需休息1 h～2 h方可入睡。1 d前感胸痛不適，伴胸悶，癥狀持續數秒后緩解，就診于當地醫院，考慮為廣泛性前壁心肌梗死，故轉至我院。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏98/min，血壓120/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清語明，聽診未聞及明顯異常心音，腹膨隆，無壓痛，四肢活動自如。胎兒超聲提示：胎方位呈右枕后(ROP)，雙頂徑8.6 cm，股骨長6.5 cm，腹徑9.6 cm×9.4 cm，胎心搏動規律，胎盤位于子宮后壁，功能Ⅱ級，厚度4.0 cm，羊水指數15.4。心電圖提示：V1～V6呈QR、QRS型，考慮廣泛性前壁心肌梗死。心肌酶譜：肌鈣蛋白Ⅰ180 ng/mL,肌紅蛋白708.8 ng/mL,肌酸激酶同工酶299 IU/L。初步診斷：①孕34周、孕2產1、右枕后；②急性廣泛性前壁心肌梗死。入院后予以營養心肌對癥治療，后經產科、心內科、心外科、麻醉科積極討論，立即行全身麻醉下子宮下段剖宮產術+宮腔球囊填塞術，娩出一早產活女嬰，體重2 520 g，術后1 min、5 min、10 min Apgar評分分別為6分、8分、8分，轉入新生兒科行進一步治療。將病人轉入麻醉監護室，轉入主要診斷：①孕34周、孕2產2、早產剖宮產；②急性廣泛性心肌梗死；③急性左心功能衰竭。轉入后給予重癥監護、降脂穩斑、改善心肌代謝、擴張冠狀動脈、減輕心臟負荷等治療。評估病人出血風險后決定給予抗血小板聚集及抗凝治療。病人病情平穩后，于2016年9月19日轉入心內科，轉入主要診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛性前壁心肌梗死Killip Ⅱ級；②孕34周、孕2產2、早產剖宮產。轉入后繼續給予抗血小板、調脂、擴血管、利尿改善心功能、糾正電解質紊亂等治療。2016年9月27日病人心電圖、心肌酶譜檢查結果恢復正常，出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

由于急性心肌梗死發病突然，病人心前區有比較強烈的壓榨性疼痛、窒息感和瀕死感，對其心理造成極大的負性影響，同時出于對腹中胎兒生命的擔憂，病人往往會產生心理恐懼和緊張情緒。護理人員應積極給予病人心理疏導，向病人講解心肌梗死的治療方法及配合要點，避免病人情緒波動導致病情加重。

2.1.2 疼痛護理

疼痛可使心肌耗氧量增加導致心肌壞死面積擴大，為減輕痛苦，預防并發癥，遵醫囑給予病人氧氣吸入2 L/min以改善心肌缺氧[3-4]，必要時給予鎮痛劑。

2.1.3 嚴密觀察病情

囑病人絕對臥床休息，保持環境安靜，避免搬動，以降低代謝、減少心肌氧耗。持續心電監護，嚴密觀察心電圖、心率變化，如有心律失常及時發現并報告醫生積極處理[5]。靜脈給藥時注意控制液體滴速，以免短時間內輸入過多液體導致心臟負荷過重，發生心力衰竭及急性肺水腫，同時注意觀察用藥療效及藥物不良反應。觀察病人呼吸節律，心肌梗死早期易發生左心衰竭，需時刻警惕，常備各種搶救藥品及物品。定期做好胎心監測，觀察胎兒宮內狀況，如有異常積極通知醫生。

2.1.4 術前準備

選擇18G留置針于病人一側上肢上建立2條靜脈通路，另一側上肢給予血壓監測，配合醫生積極完善各項術前準備。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察

術后給予病人重癥監護，密切觀察病人生命體征、血氧飽和度、心電圖等各項指標變化及病人宮縮情況、陰道出血情況。剖宮產術后子宮縮復使大量血液進入體循環，加重心臟負擔，需密切觀察病人心率及呼吸頻率，若病人心率>110/min，呼吸>20/min，應積極通知醫生，避免心力衰竭的發生；密切觀察病人血壓狀況，急性心肌梗死并發血壓下降是病人危險的信號，需及時準確地判斷及處理[6]；分娩后2 h是出血高峰期，注意觀察病人陰道出血量，避免大出血的發生。

2.2.2 疼痛護理

剖宮產術后疼痛可引起產婦焦慮、恐懼、煩躁、心率加快、血壓升高等一系列生理和心理變化[7]。選用長海痛尺對病人的疼痛程度進行客觀評估，評分>4分時遵醫囑給予藥物止痛，如肌內注射哌替啶、地佐辛等[8]。加強產婦基礎護理及疼痛相關知識健康教育，提高產婦對疼痛的認知，提高鎮痛效果[9]。重視乳房鎮痛護理，術后早期協助病人乳房外敷芒硝給予回奶。

2.2.3 心理護理

抑郁、焦慮等不良情緒是心臟病病人病情惡化的主要原因，也是心臟病病人心理護理的主要內容[6,10-11]。術后應盡量保持治療環境安靜、整潔，為緩解病人緊張及憂慮的心理狀態創造良好氛圍。護士一方面要善于觀察病人的行為和情緒反應，通過嫻熟、細致的護理，加強病人對醫護工作者的信任，減少病人的負面情緒；另一方面，護士應為病人提供有效的信息支持，對其提出的疑問給予耐心解答，耐心聽取病人意見，鼓勵病人表達內心想法及感受，通過言談、態度分析其心理癥結，有的放矢給予精神上的支持。

2.2.4 抗凝藥物護理

術后第2天開始抗凝治療。皮下注射那曲肝素抗血栓形成，每日2次，每次0.4 mL；口服阿司匹林+氯吡格雷抗血小板集聚，阿司匹林每日100 mg，氯吡格雷每日75 mg；口服阿托伐他汀降脂，每日1次，每次20 mg。用藥過程中密切觀察并記錄病人生命體征、胸痛及出汗等癥狀，觀察病人皮膚黏膜、牙齦、消化道、陰道出血狀況，觀察宮腔球囊引流管引流液的顏色、性狀。由于抗凝治療過程中，病人可能出現再灌注心律失常及內臟出血等，需在做好監測的同時做好搶救準備[5]。

2.2.5 飲食護理

心肌供血不足和絕對臥床會導致病人消化功能減退，術后病人需嚴格控制攝入量，避免攝入過多增加心臟負擔。未排氣前，給予病人少量流質飲食，避免攝入易脹氣食物，如豆漿、牛奶及含糖量較高食物；排氣后，飲食應以低脂、低鹽、低膽固醇及較多維生素、粗纖維、易消化為宜，少量多餐，避免進食過飽,防止發生便秘。抗凝治療時避免進食堅硬、粗糙食物，防止發生消化道大出血。

2.2.6 疾病預防

指導病人根據病情盡早下床活動,提高病人生存質量，減少并發癥的發生[12]。加強基礎護理，勤換內衣褲，保持外陰清潔，每天房間通風半小時，定期病房消毒，避免感染。高齡、血栓形成傾向、高血壓、糖尿病、輸血、產后感染均為急性心肌梗死發生的危險因素，而妊娠會將急性心肌梗死發病危險性提高3倍～4倍[1]，因此，需對病人及家屬進行疾病相關知識宣教，告知病人避免再次妊娠。督促病人出院后定期門診復查血常規、心肌酶譜及凝血功能。

3 討論

妊娠合并急性心肌梗死的診斷標準與非妊娠期相同，主要是依據典型的臨床表現、特征性的心電圖改變以及實驗室檢查[13]，即：可無明顯誘因出現胸骨中上段之后壓迫性或窒息性疼痛，程度劇烈，疼痛持續時間長，數小時或一兩天，硝酸甘油不能緩解，可伴有發熱、氣喘或肺水腫、低血壓甚至休克、心包摩擦音(+)；心電圖檢查顯示特征性和動態性心肌梗死心電圖變化；實驗室檢查顯示血白細胞計數升高、血紅細胞沉降率增快、心肌酶譜升高。急性心肌梗死可發生在妊娠的任何時期，尤其是孕晚期并發急性心肌梗死更為常見[14]。發生心肌梗死后的2周，是孕產婦死亡的高發期[15]。隨著診斷技術及治療技術的提高，目前妊娠合并急性心肌梗死病人的死亡率由5.1%～37.0%逐漸下降到5.1%～7.3%[16]，但就其治療方案而言，還未形成統一規范[17]，如何對妊娠合并急性心肌梗死病人實施有效救護，還需進一步探索。

本例病人孕34周，使用溶栓劑后極易導致早產、胎盤早剝、胎死宮內、產后出血及藥物致畸等并發癥，結合病人病情進行產科、兒科、麻醉科、心血管科多學科診治后，醫療團隊決定采用全身麻醉下行剖宮產術+抗凝治療的方案[2]。術后積極給予重癥監護，針對疾病特征給予降脂穩斑、改善心肌代謝、擴張冠狀動脈、減輕心臟負荷等治療。護理人員對于胸前區疼痛的病人，從入院起，保持高度警惕，根據病人病情配合醫生做好相關檢查及搶救準備，術后密切觀察病情，在確保病人生命體征平穩的同時，給予病人心理護理，注重疼痛護理、飲食護理，術后2 d遵醫囑給予抗凝藥物治療，挽救了病人生命，為今后妊娠合并急性心肌梗死病人的護理提供了寶貴經驗。

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