朱西杰微觀辨治萎縮性胃炎新思路

韓金榮，朱西杰

（寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750001）

0 引言

慢性萎縮性胃炎（CAG）是指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生、假幽門腺化生（IM）的一種慢性胃部疾病[1]。屬中醫“胃脘痛”“痞滿”“呃逆”等范疇?，F代醫學對CAG的診斷，機理非常明確，針對性給藥，靶向作用相當好，雖療效快但復發率高、不良反應大、治療費用偏高，存在一定的局限性[2]，而臨床實踐證實中醫藥可以控制、截斷萎縮性胃炎進展，甚至可以逆轉萎縮[3]。筆者有幸師從名師朱西杰，學習從微觀的角度去辨證治療慢性萎縮性胃炎，現將其經驗總結如下。

1 辨萎縮部位與面積

1.1 萎縮部位

CAG的病因包括Hp感染、膽汁反流、年齡、高鹽及低維生素飲食等[4]，且西北地區又以燥邪為主，燥易傷津，故CAG患者多表現出胃陰不足的特點。胃竇是慢性萎縮性胃炎最多見的病變部位，導師認為胃竇是通降水谷的主要場所，其萎縮主要表現為胃脘痞悶不適或灼痛、食少納呆、大便稀溏、饑不欲食等。應選用益胃湯加減，方中炙黃芪和太子參益氣健脾，炙黃芪可用至40g，沙參、石斛、麥冬養陰生津，白芍緩急止痛，制香附行氣解郁止痛，延胡索活血利氣止痛，三七活血化瘀，黃連、吳茱萸相伍，具有瀉火、疏肝、止痛之功，半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒，全方具有健脾益氣，養陰生津止痛之效。人體攝食后，胃壁隨之擴展，以適應容納食物之需，胃底部萎縮較少見，若消化機能下降，發生萎縮，導致胃底受納作用降低，多致脾胃氣虛，用藥應溫而不燥，這時需加用人參、山藥、炒白術、茯苓、法半夏、焦三仙、砂仁、陳皮、木香等健脾益氣和胃。胃體位于胃竇和胃底之間，具有腐磨水谷、受盛化物的功能，若發生萎縮，胃不能正常腐磨水谷，導師選用理中湯加減，加入炙黃芪、白術、茯苓、草果、藿香增強腐熟水谷的功能，對于食完即脹、噯腐酸水、完谷不化者，用四磨湯加減治療，以烏藥行氣疏肝解郁為君；沉香下氣降逆平喘；檳榔行氣導滯除心下痞滿，共為臣藥，三藥共用，行氣疏肝消痞滿。

1.2 萎縮面積

飲食、情志、六淫等多種因素可損傷脾胃，導致脾胃運化失健，日久則胃絡瘀滯，腺體逐漸減少、萎縮，發生于胃竇部萎縮面積較小，但癥狀卻重，應用山楂、烏梅、草果、神曲、麥芽等藥；發生于胃底部和胃體部的萎縮面積相對來說較大，可用陳皮、厚樸、紫蘇梗、香附、砂仁、雞內金、神曲、炒檳榔等以補中寓通、調暢氣機，以免純補益壅滯中焦。

2 辨萎縮程度

2.1 輕度萎縮--疏肝解郁

多見于肝胃氣滯證與肝胃郁熱證[5]。肝胃氣滯證既可為單純的胃氣壅滯，也可與肝同病，肝氣郁滯，可選用逍遙散加減治療，選藥白術、茯苓、甘草益氣健脾，加引經藥柴胡、薄荷入肝經疏泄肝郁，配白芍柔肝緩肝，當歸補血活血。導師提出胃腸氣滯治療的關鍵是排氣滯，補氣行氣加破氣下氣等于排氣。破氣藥與補氣藥相伍，起到行氣的效果，用炙黃芪60g，大補脾胃之氣，配合三棱、莪術破氣散結，加用香附、厚樸、枳實、沉香行氣降逆，佐以杏仁、郁李仁下氣降逆[6]。肝胃郁熱證，臨床見急躁易怒，口苦咽干，目赤耳鳴，胃脘嘈雜不適或灼痛，舌質紅，苔黃，脈弦或弦數。導師常選用左金丸加減，重用黃連，清瀉肝火，黃連也善清胃熱。若純用大苦大寒之黃連必傷脾陽胃陽，伍以辛熱之吳萸萸制約黃連之苦寒，使其瀉火卻無涼遏之弊，同時加用半枝蓮、山慈菇、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒，牡丹皮、梔子清熱涼血，最終使得肝胃之火得以清解。

2.2 中度萎縮--養陰生津

多見于胃陰不足證，臨證可見胃脘灼熱隱隱作痛或脘腹痞滿，口燥咽干，饑不欲食，大便秘結，舌紅少苔、無苔或剝脫苔或有裂紋，脈細數。導師常選用益胃湯加減，藥用北沙參、麥冬、生地、玉竹、川牛膝、知母等。噯腐吞酸加草果、石斛；胃中疼痛加炒蒲黃、五靈脂，活血化瘀止痛。CAG病程較長癥狀纏綿難愈，伴有癌前病變者，此型較多見，可兼見血瘀、氣滯、郁熱，治療時在養陰基礎上可加理氣、活血、化瘀、清熱藥，適當加入烏梅、白芍、甘草等酸甘化陰之品以養陰生津。

2.3 重度萎縮--活血通絡

多見于胃絡瘀血證，萎縮性胃炎是一個長期的發展過程，尤其合并腸上皮化生階段，導師認為脾胃氣虛或脾胃陰虛為基本病機，脾胃虛弱日久終見血滯胃絡致瘀，可見胃脘痞悶，痛有定處，舌質紫暗、舌邊有瘀點或瘀斑，脈象弦澀等血瘀之征，此乃病之標。慢性萎縮性胃炎伴有腸上皮化生和上皮內瘤變是胃黏膜癌變過程中的重要階段，在此階段采取積極治療的手段能阻止或者逆轉胃黏膜癌變進程，降低胃癌發病率[7]。根據葉天士“久病入絡”的理論，臨床可見三個證型[8]：一絡脈瘀阻證，外邪侵入脈中，壅塞氣機，導致絡脈氣機運動失常，絡氣郁滯。這時導師采用辛潤通絡法，藥用旋覆花湯加當歸尾、桃仁之類治療。二絡脈空虛證，“邪之所湊，其氣必虛”，久病體虛，絡脈滲灌輸布氣血功能障礙，絡虛易致外邪內侵；絡氣不足，更易致絡中現血瘀和痰凝，也會進一步加重痰、瘀、毒諸邪瘀阻，表現為“正虛邪戀”的病機變化。此時當需補氣通絡，導師運用旋復花湯加黃芪、甘草治療；三絡脈損傷證，病邪犯及絡脈日久，血瘀痰凝，久則聚而為“瘀毒”或“痰毒”。這種瘀毒形成之后，難以由絡脈排出體外，且漸漸形成有形之積，胃鏡下可見到病灶處黏膜顆粒狀不平、結節狀增生等改變。這時病情復雜，導師治療時首先選用旋覆花湯加桂枝、薤白之類治標。若以上治療無效或效果不佳，還可加辛味入絡藥如冰片、降香；蟲類入絡藥如水蛭、地龍；搜風入絡藥如全蝎、蜈蚣；祛痰入絡藥如半夏、石菖蒲，多藥協同，諸癥自除[9]。

2.4 癌前病變--標本兼治

CAG發展到這個階段，胃黏膜損傷加重，組織變性，代償性增生見胃黏膜隆起、腫塊、癌組織浸潤、潰瘍、壞死等，應積極以手術治療為主的綜合治療，同時應提高機體免疫功能、抗病能力，加強胃粘膜的屏障。針對CAG的主要病因：HP感染，我們選用副作用少、耐藥性小的中藥，如：黃連、黨參、白芍、石斛、延胡索、丹參等。同時根據胃鏡下病變來選用中藥，如：胃絡瘀阻，用丹參、當歸、赤芍、莪術、三七粉等養血活血化瘀；腸腺或幽門腺化生，為熱毒郁結，用蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、黃連等；間質炎癥浸潤是濕毒郁阻，用生薏仁、蒼術、半夏等；血流減少，胃黏膜蒼白，用川芎、五靈脂、三七粉、血竭等；腸上皮化生或者不典型增生，多為瘀（痰）熱搏結而為，痰熱用白花蛇舌草、絞股藍、半枝蓮、八月札等；瘀熱用丹參、三七粉、三棱、莪術等。CAG是消化系統常見病、多發病，隨著內鏡診斷技術的不斷發展，中醫對胃粘膜病變的微觀辨證逐步完善起來，對宏觀辨證施治是有益補充及延伸[10]。朱西杰教授根據自己二十多年的臨證經驗，微觀辨證，根據病程進展、萎縮部位與面積、萎縮程度不同給予不同的治療方法和治療方藥，臨床取得較好的療效，以饗讀者。

[1] 魏瑋,楊洋.慢性萎縮性胃炎中醫藥研究難點及對策[J].現代中醫臨床 ,2017,24(6)：20-22.

[2] 張薔,朱西杰,孔娟,等.朱西杰運用虛實關聯動態辨證法治療慢性萎縮性胃炎[J].遼寧中醫雜志,2016,59(2)：225-229.

[3] 姜寧,黃宣,范一宏,等.中西醫結合治療胃癌前病變療效的系統評價[J].中華中醫藥學刊,2015,24(1)：149-154.

[4] 中華中醫藥學會脾胃病分會.慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見(2009,深圳)[J].中國中西醫結合消化雜志,2010,18(5)：345-349.

[5] 喬伊娜,朱西杰,安婷婷.朱西杰多層次多靶點動態袪邪法辨治胃癌前病變(PLGC)[J].實用中醫內科雜志,2016,30(6)：8-12.

[6] 喬伊娜,朱西杰,李衛強.朱西杰教授治療潰瘍性結腸炎經驗總結[J].中國民族民間醫藥,2017,26(11)：86-88.

[7] 孟建宇,譚杰,郭玉婷,等.慢性萎縮性胃炎患者胃黏膜中醫微觀辨證與癌前病變特征分析[J].中醫雜志,2015,56(15)：1309.

[8] 燕東,王少麗,白宇寧,等.基于絡病理論探析慢性萎縮性胃炎的中醫病機[J].中醫雜志,2015,56(15)：1283.

[9] 李衛強.朱西杰臨證手記[M].寧夏：黃河出版傳媒集團陽光出版社 ,2014：26.

[10] 白宇寧,張潤順,朱昱翎,等.從“脾虛絡阻毒損”辨治慢性萎縮性胃炎及癌前病變[J].中醫雜志,2013,40(11)：28.