虛實(shí)夾雜臨證小議※

李 威 李艷輝 張紅蕾

（淄博市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，山東 淄博 255300）

八綱辨證中的虛實(shí)，是整個(gè)系統(tǒng)中重要的組成部分，既能概括疾病全程邪正盛衰變化，又是體現(xiàn)疾病本質(zhì)的基本范疇。臨床上單純的虛證或?qū)嵶C雖不鮮見(jiàn)，但是復(fù)雜多變的虛實(shí)夾雜證更多。“虛為不足，實(shí)為有余”，一般說(shuō)來(lái)是正氣不足，邪氣有余之意，人體患病以后，正邪消長(zhǎng)而致盛衰的變化，既體現(xiàn)了病機(jī)改變，又指導(dǎo)理法方藥，亦能預(yù)測(cè)疾病預(yù)后。虛實(shí)夾雜的內(nèi)涵，狹義上為某種病理狀態(tài)，體現(xiàn)出來(lái)則是萬(wàn)般證候，但從廣義上講，疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后是虛實(shí)夾雜的一系列復(fù)雜過(guò)程。筆者師從張紅蕾主任醫(yī)師多年，總結(jié)其虛實(shí)理論臨證應(yīng)用，以下具體來(lái)闡述。

1 疾病發(fā)生由于虛實(shí)夾雜

《素問(wèn)遺篇·刺法論》說(shuō)：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，說(shuō)明人體正氣的虛衰決定了人體的體質(zhì)和抗病能力。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》謂：“邪氣盛則實(shí)、精氣奪則虛”，六淫邪氣襲犯人體，一定有正氣的虧虛，只是程度不同。故虛實(shí)夾雜導(dǎo)致了疾病的發(fā)生，正邪雙方，一消一長(zhǎng)，百病叢生。

但由于人體質(zhì)各不相同，病邪又變化多端，病后虛實(shí)轉(zhuǎn)化，正邪消長(zhǎng)，導(dǎo)致情況更加復(fù)雜，比如“虛實(shí)參半”，比如“大實(shí)有羸狀，至虛有盛候”等類，或邪實(shí)正虛，或體虛證實(shí)，或?qū)嵵袏A虛，或虛中夾實(shí)，或真實(shí)假虛和真虛假實(shí)。所謂“實(shí)中復(fù)有虛，虛中復(fù)有實(shí)”其實(shí)為虛實(shí)夾雜，“至虛之病，反見(jiàn)盛勢(shì)；大實(shí)之病，反有贏狀”則是虛實(shí)轉(zhuǎn)化，前者由虛致實(shí)，后者因?qū)崿F(xiàn)虛。

或邪氣塞盛，氣血不暢，正氣不能外達(dá)，以邪實(shí)為主，可伴正虛；或邪氣太盛，損傷正氣，正氣虧損，虛象畢現(xiàn)，由實(shí)證致虛，實(shí)證為本。或失治誤治，正氣耗傷，但見(jiàn)虛證，實(shí)證消失，實(shí)消虛長(zhǎng)，病質(zhì)變化。反之，或病本虛證，氣血不足，或正氣虛弱，無(wú)力驅(qū)邪，或病邪積聚，或復(fù)感外邪，虛實(shí)夾雜，易惑于人。臨證若辨證不清，治療逆置，則禍不旋踵。故《內(nèi)經(jīng)》誡之云：“無(wú)實(shí)實(shí)，無(wú)虛虛，……無(wú)致邪，無(wú)失正”[1]。

2 虛實(shí)夾雜直觀體現(xiàn)臨床證候

蘇軾在《求醫(yī)診脈》中也曾說(shuō)到：“脈之難明，古今所病也，至虛有盛候，大實(shí)有羸狀，差之毫厘，便有死生禍福之異”。雖說(shuō)脈證，但意為脈證，特別是脈證不符時(shí)，更要抓住疾病本質(zhì)。虛實(shí)的證候體現(xiàn)，是相對(duì)而言，臨床中并無(wú)絕對(duì)的實(shí)證或虛證。一般而言，實(shí)證患者，多年少體壯，或邪犯初病，證候多表現(xiàn)為亢進(jìn)、有余、結(jié)實(shí)之類；虛證患者，或年老體弱，或久病耗傷，證候多表現(xiàn)為衰退、不足、松弛之類[2]。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》指出：“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此為五實(shí)。脈細(xì)，皮寒，氣少，泄利前后，飲食不入，此謂五虛。”而《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所謂“陽(yáng)虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱；陽(yáng)盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒”，明確指出虛實(shí)辯證需要與陰陽(yáng)、寒熱、表里相互結(jié)合，細(xì)致分析，不至罔誤。

張景岳曾提出“虛者宜補(bǔ)，實(shí)者宜瀉，此易知也，而不知實(shí)中復(fù)有虛，虛中復(fù)有實(shí)，故每以至虛之病，反見(jiàn)盛候，大實(shí)之病，反有羸狀，此不可不辨也”“如病情七情，或饑飽勞倦，或酒色所傷，或先天不足，及其既病，則每多身熱，便閉，戴陽(yáng)，脹滿，虛狂，假斑等證，似為有余之病，而其由不足，醫(yī)不查因而瀉之，必枉死矣”。說(shuō)明類似這種虛中有實(shí)證夾雜的患者，若不灼辨，反以大瀉之，必然誤治枉死，此皆為“醫(yī)殺之”。

3 遣方用藥應(yīng)虛實(shí)夾雜

虛實(shí)夾雜復(fù)雜多變，其脈證往往混淆不一，出現(xiàn)“脈實(shí)證虛”“脈虛證實(shí)”等。而在治療上常常補(bǔ)之恐助邪，攻之慮傷正，進(jìn)退維谷。故《素問(wèn)·至真要大論》曰：“必伏其所主，而先其所因”。仲景在臨證中已對(duì)虛實(shí)夾雜證的辨治規(guī)律有深刻的認(rèn)識(shí)。諸如大陷胸湯證中，因“醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛”而致“陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸”，以“大陷胸湯主之”。闡明了太陽(yáng)表證雖宜汗，但若誤下則可使“胃中空虛”，因正虛而致實(shí)證。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》大建中湯證中“上下痛而不可觸近”的痛并非固定不移，而是上下走竄，時(shí)增時(shí)減，真虛假實(shí)，故用大建中湯以溫陽(yáng)建中，祛寒止痛。

《內(nèi)經(jīng)》提出“邪去則正安”，臨證先攻其邪，而后扶其正，用于虛實(shí)夾雜之證。仲景有諸多論及，比如凡是陽(yáng)氣不足，陰寒邪勝者，因邪結(jié)閉塞經(jīng)脈，其治以攻逐邪結(jié)，疏利經(jīng)脈為首，以求“五臟元真通暢”。又比如《金匱要略》中鱉甲煎丸、十棗湯、木防己湯等證，雖以攻實(shí)之藥為主，易損傷胃氣，但同時(shí)應(yīng)用參、棗、草之類，注重顧護(hù)脾胃正氣。再如半夏瀉心湯治療虛實(shí)夾雜之痞證，黃連、黃芩、半夏、干姜寒熱并治以袪邪，輔以人參、甘草、大棗益氣和中而扶正，辛開(kāi)苦降，條暢氣機(jī)，使痞除正復(fù)。

虛實(shí)疾病過(guò)程中，時(shí)時(shí)轉(zhuǎn)化，而出現(xiàn)似虛非虛或似實(shí)非實(shí)的混淆現(xiàn)象，為“大實(shí)有羸狀，至虛有盛候”之象。故證有百變，治隨證轉(zhuǎn)，應(yīng)“觀其脈癥，隨證治之”[3]。臨證虛實(shí)并見(jiàn)、寒熱錯(cuò)雜者，在慢性疾病，特別是老年患者中比比皆是。辨證時(shí)當(dāng)分明其主次，或?qū)嵍嗵撋伲蛱摱鄬?shí)少，組方用藥時(shí)就多寡輕重有別。如《金匱要略》中“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”的“風(fēng)氣百疾”實(shí)為“諸不足”基礎(chǔ)上的實(shí)證表現(xiàn)。《醫(yī)宗金鑒》謂：“風(fēng)中于內(nèi)之氣分，則病百疾，主之以薯蕷丸，散諸風(fēng)邪，補(bǔ)諸不足。”就是說(shuō)風(fēng)邪所致多種疾病；亦可理解為《金匱集釋》所指外界病邪致一切疾病，多是與“風(fēng)”有關(guān)的雜病，可以是中風(fēng)、風(fēng)痹、歷節(jié)、驚悸等，諸證多以實(shí)象示人。但薯蕷丸卻以補(bǔ)為主，補(bǔ)中有散，藥味雖眾，但獨(dú)重薯蕷，又輔以甘草、大棗等以培補(bǔ)中土，再配合除風(fēng)散結(jié)，活血祛瘀之品。而攻補(bǔ)兼施，需防參芪之類藥味厚質(zhì)膩，走里守中，徒生瘀滯，使補(bǔ)不著力反助邪患。周學(xué)海說(shuō)：“及治久病，邪氣膠固，反夾雜補(bǔ)藥，更有專補(bǔ)不攻，謂正氣充足，病自漸瘳者，殊不知邪氣盤踞于里，補(bǔ)藥性力皆走里而守中，其氣正與邪氣相值，不能與正氣相接也，往往使邪氣根株愈牢，堅(jiān)不可拔，遷延不救。”臨證當(dāng)攻邪實(shí)而不損正敗胃，護(hù)正虛又不助邪為患。

當(dāng)遇虛實(shí)糾結(jié)、寒熱難辨時(shí)，以藥探證也是辨別虛實(shí)的方法。張景岳在《景岳全書·傳忠錄》中說(shuō)：“如當(dāng)局臨證，或虛實(shí)有難明，寒熱有難辨，病在疑似之間，補(bǔ)瀉之意未定者，即當(dāng)先用此法。若疑其為虛者，意欲用補(bǔ)而未決，則以輕淺消導(dǎo)之劑，純用數(shù)味，先以探之，消而不投，即知為真虛矣；疑其為實(shí)，意欲用攻而未決，則以甘溫純補(bǔ)之劑，輕用數(shù)味，先以探之，補(bǔ)而覺(jué)滯，即知有實(shí)邪也。”[4]以藥探證，熱者用寒藥，若寒不得減，則是陰虧，應(yīng)以滋陰為主，清熱為輔；寒者用熱藥，若熱不得退，則是陽(yáng)虛，應(yīng)以溫陽(yáng)為主，護(hù)津?yàn)檩o。這就是《素問(wèn)·至真要大論》中“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽(yáng)”之真諦。

4 虛實(shí)夾雜與疾病愈惡

疾病的發(fā)展過(guò)程中，虛實(shí)之間的轉(zhuǎn)化，一般多先實(shí)后虛，但亦有由虛轉(zhuǎn)實(shí)。具體情況多取決于人體正氣能否恢復(fù)或者持續(xù)削減，或者遣方用藥得當(dāng)與否，決定疾病預(yù)后。凡正氣漸復(fù)，從虛轉(zhuǎn)實(shí)，或者邪實(shí)從深而淺，病多向愈；反之若正氣持續(xù)衰敗，從實(shí)轉(zhuǎn)虛，或者邪由淺及深，病多難治或惡化，甚至死亡。

總之，虛實(shí)能概括疾病整個(gè)發(fā)展過(guò)程中邪正盛衰變化，正所謂“萬(wàn)病不出乎虛實(shí)兩端，萬(wàn)病不越乎補(bǔ)瀉二法”。認(rèn)識(shí)和掌握正邪消長(zhǎng)、虛實(shí)轉(zhuǎn)化的規(guī)律，才能正確辨別虛實(shí)，施以補(bǔ)瀉，燮理陰陽(yáng)，或扶正使邪去，或攻邪而正安，從而使病愈人安。

5 臨證一得

某男，年七十余，每凌晨四時(shí)許胃脘部隱痛不適，發(fā)作兩年有余，時(shí)有腸鳴，噯氣或矢氣后好轉(zhuǎn)，曾口服雷貝拉唑等西藥不效，每多食蔬菜后大便即稀，不成形。舌質(zhì)暗紅、苔黃膩、有瘀斑，脈小弦。素有肺疾，時(shí)作喘鳴。予平胃散加減，蒼術(shù)、白術(shù)、白芍、炙甘草、干姜、茯苓、厚樸、佩蘭、澤瀉、丹參、桔梗。3劑后復(fù)診，諸癥及舌脈同前，述無(wú)明顯改善。改為附子理中湯加減，制附子、干姜、炙甘草、茯苓、吳茱萸、厚樸、川芎、丹參、白芍、桔梗。服藥時(shí)患述藥味辛辣，囑其每2日服1劑，服藥后自覺(jué)舒暢，4劑后疼痛減輕，腸鳴及噯氣亦減，舌脈同前，前方繼服7劑，隔日1劑，諸癥明顯減輕，予理中丸善后，隨訪未再疼痛。

此例患者年過(guò)古稀，胃脘部隱痛、食蔬菜便稀為脾陽(yáng)虧虛之象，但舌苔黃膩，又為濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦。首診予平胃散以燥濕健脾，腸鳴、噯氣或矢氣好轉(zhuǎn)，乃氣機(jī)不暢，升降失常，素肺氣不利，故加厚樸、桔梗條暢肺腸氣機(jī)，服藥后不效。復(fù)診脾陽(yáng)不足，失于溫煦蒸騰，素有肺疾，痰濕內(nèi)停，郁而化熱，故改為附子理中湯加減，方中附子、干姜、吳茱萸溫補(bǔ)陽(yáng)氣，患者年老，宜徐徐溫之，以防燥熱，故隔日1劑，以茯苓、甘草顧護(hù)胃氣，白芍緩急，丹參、川芎活血以行氣，桔梗宣肺，去人參以防滋膩助熱，10余劑竟獲全功。

李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》中曾注曰：“天之運(yùn)行，惟日為本，天無(wú)此則晝夜不分，四時(shí)失序，晦暝幽暗，萬(wàn)物不彰矣。在于人者，亦惟此陽(yáng)氣為要，茍無(wú)陽(yáng)氣，孰分清濁？孰布三焦？孰為呼吸？孰為運(yùn)行？血何由生？食何如化？與無(wú)天日等矣。”[5]陽(yáng)氣因虛而郁遏，致百病叢生，所謂“四者之有而貴常守，反常則災(zāi)害至矣”。陽(yáng)郁熱壅，痰濕阻遏，礙之氣血，陽(yáng)虛陽(yáng)郁，虛實(shí)錯(cuò)雜，因“陽(yáng)為動(dòng)力，陰為物質(zhì)”，故治療以溫陽(yáng)通陽(yáng)化氣，輔之以活血于通陽(yáng)，“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)”，使“五臟元真通暢”，正勝邪祛，陰平陽(yáng)秘，百病以祛[6]。