計算機問診技能訓練與考核系統的研究現狀與展望※

胡亮亮 王 蕾 李媛媛 王憶勤，2 燕海霞，2*

（1 上海中醫藥大學基礎醫學院，上海 201203；2 上海市健康辨識與評估重點實驗室，上海 201203）

問診是臨床醫師獲取病情資料的重要途徑，也是醫患溝通的重要形式，是醫學生和臨床醫師應具備的重要臨床技能之一。問診教學的重要性不言而喻，有效提高問診教學的效果，強化醫學生的問診技能是教學改革的重要內容。

1 傳統問診教學的不足

傳統的問診教學模式多以教師為主導，以課堂教學為主，側重于問診內容的介紹，忽略了方法和技巧的培訓，缺乏臨床辨證思維過程的整體性、系統性的培養和訓練。醫學生在學習結束后往往只知曉知識點，而缺乏臨床問診技能，所以在臨床實習時，往往會出現緊張、慌亂、束手無策、問診語言不規范、方法不得當，不知從何問，怎么問，如何抓重點，并進一步深入詢問等問題，從而使問診內容不全面、重點不突出，缺乏針對性、重點性問診內容，直接影響了對疾病的正確判斷與認識，更遑論后續的診斷和治療。中山大學臨床醫學系曾調查了學生學習完診斷學課程后問診技能情況，發現存在問診內容完整性差、問診順序混亂、問診進程不流暢、問診技巧欠缺等問題[1]。

因此在中醫診斷學、西醫診斷學教學中加強問診教學，有助于提高學生醫患溝通技能和臨床問診技能，是醫學生培養中不可忽視的重要環節。

2 問診教學模式的改革

1964年，加拿大McMaster大學Barrows教授提出了一種新的醫學教學模式，即“醫學模擬患者”[2]。隨后，美國馬塞諸塞州醫科大學的Stillmann教授在這一概念的基礎上提出了“標準醫學模擬患者”的概念[3]。經過嚴格培訓并合格的標準化病人（Standardized Patients，SP）能達到與臨床真實患者相同的教學效果，并且在依從性、可重復性及醫患關系的建立等方面明顯優于真實患者，具有良好的教學效果，為教學情境的拓展開拓了新的空間。但由于標準化病人培訓難，周期長，花費高，國內醫學生數量巨大，難以得到很好的推廣應用。也有由教師或學生充當的標準化病人，但因缺乏嚴格意義上的長時間培訓和考核，并需充分的資金作為保障，難以保證質量和長期的穩定性。

另有其他學者開展了問診的教學改革研究。石虹等將角色扮演與翻轉課堂相結合，進行診斷學問診教學模式的改革，有效提升了問診教學效果[4]。陳容平等[5]嘗試搭建微信群聊模擬問診平臺，幫助學生鞏固基礎知識，提高臨床實踐能力，可作為問診教學模式的新嘗試。陳潔等[6]提出了“三中心角色轉換”的階段性問診教學方法，即教師、學生、患者三方在臨床問診教學的全過程中，隨時間和地點的變化，其中心地位互相轉換，形成了以教師為中心的教學備課階段、以患者為中心的問診交流階段、以學生為中心的核實歸納階段的模式，以提高問診教學效果。李曉丹等[7]提出情境模擬問診教學模式，以期達到培養具備扎實的問診理論知識、良好的溝通技能和嫻熟規范的問診技巧的醫學人才的目標。劉麗杰等[8]以結構化問診框架指導學生內科學問診見習，提高了學生的問診能力及病歷書寫成績。

問診學習的重點在于掌握方法，需要不斷的反復訓練和思維培養。這一實踐性很強的知識技能的學習與強化，很適合通過計算機信息平臺達成問診訓練學習與考核的目的，可克服國內由教師或學生擔任“標準化病人”的不足，并具有可實時更新、內容豐富的特點，具有投入低、教學效果佳的優勢。學生可反復練習，不受時間、空間的限制，作為新興事物，也更易為學生和老師接受。

3 計算機問診技能訓練與考核系統研究概況

隨著現代科學技術的發展，計算機網絡、語音識別、人工智能、虛擬現實等技術作為輔助教學的手段成為可能。通過一問一答形式的人機交互，使醫學生可以進行臨床問診模擬訓練，實現了資源共享，且不受場地、時間等限制，可重復練習，實時更新，不斷鞏固相關知識，有利于臨床問診思維的建立。

張泓等[9]設計研發了“診斷學計算機輔助教學軟件”。它的問診模塊將計算機視為病人，學生通過人機交互，與計算機病人對話，模擬現實中的問診，可反復強化問診內容，以期達到醫學問診的規范化。該計算機軟件充分利用了計算機的各項潛在功能，將高速數值計算、圖形動畫顯示、推理分析判斷融為一體，有利于激發學生的興趣和調動他們學習的主動性。該軟件可視為計算機輔助問診教學的早期探索與嘗試。

江瀾等[10]在Windows XP平臺上，采用了Microsoft公司的Visual FoxPro 6.0作為主要開發工具，研制了問診技能訓練軟件，以輔助中醫診斷的課堂教學。軟件強調學習者對信息的主動建構過程，學生擔當醫生角色，電腦擔當患者角色，通過人機交互的形式，充分利用計算機的多媒體功能模擬問診情景。該軟件使用時，學生通過文字輸入方式詢問與病情相關的問題，計算機作為“患者”，針對問題以文字顯示形式作出相應回答，使用者通過“患者”的回答，結合所學知識，給出自己的判斷，以文字形式輸入電腦，電腦對此答案作出評價，如回答有誤，則提供正確答案。這種一問一答的形式模擬了現實臨床中醫患之間的交流，能夠達到訓練學生問診技能的目的。該系統的設計中參照《中醫診斷學》辨證章節中關于辨證要點的內容遴選，并由高年資中醫老師進行確定，使用者問到了5個以上關鍵問題時，才有資格在結論框中輸入判斷。該軟件還有幫助功能，主要參考《中醫診斷學》問診部分癥狀的分析，分列需要詢問的內容，并對其意義作出注釋，以幫助學生強化理論學習，并通過規范問診語句來避免因計算機無法識別輸入信息而造成的問診中斷。

馬洪明等[11]為了幫助醫學生掌握規范的問診方法和技巧，設計了診斷學問診訓練軟件。該系統收集臨床典型病例資料，按照問診規范和要求設計“問”和“答”，采用Visual C++設計軟件，包含輸入模塊、應答模塊、參考答案模塊和管理模塊。該系統的輸入模塊采用文本輸入，自動采集輸入文本的主題詞，根據主題詞組合與預先設計的“問”主題詞組合是否匹配而調用應答模塊的不同內容。應答模塊包含提示模塊和“答”模塊，若第一次輸入問診內容沒有與預先設計的“問”主題詞相匹配，根據問診的內容給予原則性提示，若第二次輸入問診內容沒有與預先設計的“問”主題詞相匹配，則給予指向性提示，若第三次輸入問診內容沒有與預先設計的“問”主題詞相匹配，則直接給予應該問診的內容提示，確認后直接給出答案并調用參考答案模塊，“答”模塊按照患者病史的實際情況逐條設計“問”和“答”，在學生輸入問診內容與預先設計的“問”主題詞匹配或三次提示后給出。參考答案模塊給出針對該條目，學生可以使用的問診語言及答案，在學生輸入問診內容與預先設計的“問”主題詞匹配或三次提示后同時給予，以便學生進行比對及思考問診的過程。軟件管理模塊主要用于軟件的管理和維護，以便于老師可以無限擴展病歷資料。

該系統通過簡化分詞方法，根據患者的病史資料，整理并設計“問”和“答”，針對“問”可能采用的語句，充分擴展，提取每個語句的主題詞，只要輸入文本包含這幾個主題詞，就認為其問診內容符合規范，給出答案，讓使用者能夠比較自己的問診與規范語言的差別，并思考自己問診所存在的問題；系統設計的提示語言，能提示和指導使用者下一步該怎么問，使問診能夠進行下去，提高使用者的興趣，通過反復訓練就可以形成比較規范的問診方法。該系統管理、擴展病例資料也比較簡單，僅需要把病例資料按照模板提煉即可，使用方便。

趙強等[12]為了幫助醫學專業學生掌握規范的問診方法和技巧，在診斷學仿真實驗室系統中利用虛擬現實結合語義分析技術創建了虛擬問診子系統。該系統由醫學專家給出醫學專業框架，聯合計算機專家，利用服務器和網絡技術作為系統軟件載體，建立起可供積累、擴充、修訂的“標準病例庫”，以緩解臨床醫療實際情景與教學計劃需要之間的客觀矛盾和實際困難。該系統的使用過程中由用戶通過鍵盤輸入文本來和計算機交互，再通過“從文本到語音”技術將文本流暢地朗讀出來。在前臺的表現上，系統采用一個虛擬三維的虛擬人顯示在屏幕上。在朗讀時，根據當前發音字的聲母，將虛擬人的口型切換至一個設定好的口型，實現朗讀的聲音和口型對應，增強現實感。該系統借助虛擬現實技術，可以徹底打破空間、時間的限制，為醫學生提供生動逼真的診斷學問診模擬實習的學習環境，使學生能夠成為虛擬環境的一名參與者，突破問診教學的重點和難點，在培養學生的實際操作技能和處理臨床實際問題方面能起到積極的作用。

關慧波等[13]設計了“仿真問診系統”，利用實際的病人案例建立了完整的數據庫，對問診進行了深入剖析，對問診的相關模塊建立了拓展，采用的是客戶端與服務器端相互獨立的結構，可滿足眾多客戶端連接服務器端，各自獨立操作的要求，互不影響。同時，教師可在服務器端根據教學要求，隨時修改，實時更新，同步到各客戶端，從而實現了分布式集中處理，有利于管理和維護。該系統基于臨床病人案例，具有真實性，有一定的現實意義，并且寓教于樂，使枯燥的學習活動變成生動有趣的實踐活動，系統最后會對學生的診斷結果給出反饋，輸出實際的病人診斷結果。

謝寧等[14]借助多媒體編程和虛擬現實等現代教育技術研制了中醫問診模擬訓練系統，以構建仿真的臨床技能培訓和診斷思維環境。學生可通過語音輸入或者文本輸入相應的問診信息，系統根據關鍵字鎖定相應的病例，依次輸出病人的體征參數，學生進行問診。系統能顯示出當前病例共能回答的問題總數、當前已經問的問題數量、提問正確的數目以及提問失敗的數目。問診結束學生可初步確定病人病證類型，并最終給出問診結果。系統會根據學生給出的診斷結果進行評價，給出實際病例的確診結果。

虛擬現實技術應用于教育領域，營造了“自主學習”的環境，由傳統的“以教促學”的學習方式代之以為學習者通過自身與信息環境的相互作用來得到知識、技能的新型學習方式。通過模擬訓練，可以加速學生對問診基本知識的掌握，身臨其境地切身體驗和學習，提高學生的臨床問診能力，還大大降低了教學、培訓成本，改善了培訓環境。

4 計算機問診技能訓練與考核系統研究展望

計算機問診訓練與考核系統的開發與研究已取得了一些成果，能用于診斷學中問診訓練與考核，但仍存在一些不足：（1）目前成熟的計算機問診訓練及考核軟件不多，而且設計粗糙，缺乏美觀，大多嵌入在中醫專家系統或辨證論治系統里，實用性不強；（2）現有的問診訓練與考核系統的簡單問答形式很難幫學生建立清晰系統的問診思路；（3）研究多側重于訓練，考核模塊有所欠缺，僅為簡單的信息反饋。在今后的研究工作中，應進一步開展：（1）提升現有系統的實用性；（2）系統的設計體現以癥狀為中心進行鑒別診療的橫向思維模式，培養學生系統的問診思路，幫助學生構建快速、全面的診療思維；（3）加強問診考核模塊建設，提高問診技能訓練效率。

未來，問診技能培訓與考核系統的設計與開發應緊密聯系時代的最新的科學成果，比如人工智能、虛擬現實、腦科學等，開發出更貼近臨床實際，更接近現實臨床情境的問診訓練與考核系統。