糖尿病眼底病變篩查并中醫治療臨床教學體會

張躍紅

（河南中醫藥大學第一臨床醫學院內分泌科，河南 鄭州 450003）

眼底照相檢查是篩查糖尿病眼底病變最基本的臨床檢查方法。隨著我國糖尿病人數的井噴出現，對糖尿病微血管并發癥，如糖網的認知是每位從事內分泌工作的醫生需要熟悉的重要內容。但是，一直以來檢查工作大多由眼科專業技師操作并發報告，臨床醫生只是被動地看報告，所以這一塊的教學基本空缺。近年來，我院內分泌科為隨時掌握糖尿病患者視網膜病變現狀，篩查患者眼底病變狀況并運用指導臨床中草藥治療，購置了免散瞳的眼底照相儀器，因操作又相對方便，給臨床醫生及醫學生掌握眼底照相檢查以便篩查視網膜病變提供了可能。為切實加強糖尿病視網膜病變篩查帶教工作，我們在教學中不斷探索，努力提高，建立了行之有效的相關教學體系，并用于指導臨床中醫藥治療，更好地為患者服務，取得了滿意的效果，現報道如下。

臨床上帶教學習的對象是內分泌科醫生、研究生，以及在內分泌科學習的規培生、實習生、輪轉生，雖然他們的理論程度不一，臨床經驗不一，對于糖尿病以及糖尿病視網膜病變的相關知識都有一定的了解，但長期以來眼底檢查、眼底照相由專科完成，視網膜等方面的理論知識相對薄弱，因此首先要幫助他們再學習相關理論知識，例如展示正常人眼底照片與糖尿病、高血壓等疾病并發視網膜病變的照片，以及糖尿病視網膜病變不同級別的照片，使醫學生直觀了解視網膜的結構、功能，糖尿病視網膜病變的位置、形態，單純期與增值期的特點，界定需要激光治療的時機，以及高血壓視網膜病變等其他疾病導致視網膜病變的鑒別，比如糖尿病視網膜病變造成的出血是網膜的深層出血，出血形態為小圓點狀，色暗紅；而高血壓視網膜病變出血為淺層出血，出血形態多為線條狀、火焰狀，色鮮紅[1]，以協助診斷。

1 把人文素質教育滲透教學環節

一般來說，人們會認為醫生是個令人尊敬的職業，但實際上它需要高度的責任心、愛心，終生學習，長時間的臨床磨煉，需要時刻牽掛病人，而且隨時可能出現風險，瑣屑、操勞，情況緊急時任何時間隨叫隨到，如同計件工式的工作方式，且永遠不允許出現任何差錯。因此只有心存高遠，仁心仁愛的醫家才能終生勤奮不倦、充滿同情心和責任感[2]。我們在教學中注意啟發醫學生對于生命的關愛與思考，在教學眼底病變篩查，眼底照相的過程中，始終貫穿人文素質教育，將人文素質教育的內容與醫學專業內容有機結合起來[3]。臨床上糖尿病患者絕大多數為2型糖尿病，發病人群多為中老年，一般來說糖尿病發病7～10年會出現眼部并發癥，所以糖尿病視網膜病變患者年齡偏大，瞳孔較小，應用免散瞳照相，操作起來有一定困難，而長期罹患糖尿病痛苦，患者或多或少有抑郁傾向。為使患者更好的配合，也為使操作過程更加順利，我們要把人文素質教育滲透整個操作過程，強調愛心、人文情懷，牢記一位優秀的臨床醫師，不能滿足于僅僅治療某些疾病，而是時時銘記《愛丁堡宣言》，做一個專心的傾聽者，仔細的觀察者，敏銳的交談者，全方位讓患者感受醫者的關懷人文光輝。從病人進入暗室開始，就要引領他安全坐下，機器接觸患者眼睛，一定要輕柔，切莫太過用力，以免碰到眼睛，而且因為光線刺激，檢查過程盡量要快。如果患者瞳孔過小，不能完成操作，需要散瞳時，切記詢問有無青光眼病史，避免因散瞳造成青光眼的發作，帶來不必要的損傷，使病人在溫馨、安心中，配合完成檢查過程。

2 學生參與實踐操作

醫學是一門實踐性科學，理論再完美、再扎實，沒有實踐，沒有接觸患者，一切都沒有意義。因此大家熟悉了相關的理論知識后，一定要給予每個人實際操作的機會，具體操作需要左手調控機器與病人眼睛的最佳距離，待圖像清晰，并且捕捉到眼底網膜的關鍵部位：視乳頭、后極部、四個象限的血管，以及如果出現病變時，鏡頭內明確顯示出病變的位置，等等，都調整好后，右手控制照相時機，及時拍下相片。然后根據我們的理論知識，學會判定正常眼底，還是病變眼底。如果明確糖網，進一步試著判斷是糖尿病視網膜病變的第幾期，出現網膜的棉絨斑時，切記需要建議患者需要激光光凝治療，不要錯失最佳治療時機，告知患者激光光凝可以減輕血管滲漏，改善缺血、缺氧狀態，保護有效視力。當然，如果鏡頭不夠干凈，或者因為其他異常，相片上會出現相應的干擾，要讓學生學會找出原因，切莫當成病變，造成錯誤診斷。

3 多媒體教學是學習過程中重要的手段

多媒體教學是現代教學中不可或缺的教學手段[4]，已廣泛得到現代教學的重視和應用[5]，利用多媒體的便利，我們下載和設計大量正常眼底照片以及不同級別糖尿病視網膜病變眼底圖片，配上動聽的音樂，盡可能直觀、生動、形象地把畫面展示給學生，提高學生們的學習興趣，通過反復、大量的看圖、比較病變異同，對出現的病變進行大膽的分析和判斷，盡量暴露具體問題進行講述，使學生們在短時間內有所理解，印象深刻，把所學的知識融會貫通，達到事半功倍的效果。臨床上的糖尿病患者，老年人占相當大一部分，他們除了糖尿病，還合并有高血壓、腦梗塞、冠心病等等疾病，那么他們的眼底病變，除了糖網，還有可能是非糖網性眼病，告知學生們需要結合病史，考慮病程及他們的全身病情況，必要時需要結合眼部的其他檢查，例如OCT、視野檢查、眼底熒光血管造影檢查，等等，達到相對正確的診斷，不能見到出血、見到滲出，就立即認定是糖網，明確單純看圖只是簡單的篩查，正確的診斷來源于多種知識面的綜合結論。

4 檢查結果指導臨床中草藥治療

臨床上確定糖尿病患者出現視網膜病變后，根據病變的級別以及病變的新舊情況，治療上也要立即給予調整。例如發現新鮮出血，要停用活血化瘀或改善循環藥物，同時也不能過多使用寒涼藥或止血劑，避免離經之血凝固，而增加下一步治療的難度，在辨證的基礎上需要增加一些既能止血又能活血的中草藥，如三七、茜草、旱蓮草、丹參等等，既避免再出新血，又能使已出之血逐漸吸收。而對于陳舊性病灶如網膜的硬性滲出，也可在辨證的基礎上增加軟堅散結之昆布、海藻、桔梗、貝母等，促進滲出吸收，以提高視力。對于病變處于單純期與增值期之間的患者，提醒病人盡快行視網膜的激光光凝治療；而對于處于增值期如出現視網膜機化患者，提醒病人避免劇烈運動，禁止做眼部保健操防止視網膜脫落，造成重大視力喪失等。總之，糖尿病患者大多由內分泌科醫師治療，臨床上誕生簡易的手持式免散瞳眼底照相機可供內分泌醫師直接應用，我們掌握好它，隨時了解糖尿病患者眼底情況，協助中草藥治療，無論對于醫家，還是患者，都是一大福音。