中藥治療慢性腎小管間質(zhì)性腎炎驗(yàn)案一則

韓世輝

（北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科，北京 102200）

腎小管間質(zhì)性腎炎 (CTIN)，病變主要在腎小管和腎間質(zhì)，有別于其它腎臟疾病，是具有獨(dú)立的形態(tài)學(xué)和病理生理學(xué)基礎(chǔ)的疾病群體。社會(huì)發(fā)展和臨床用藥的普遍，帶來物理和化學(xué)污染損害，引起腎小管間質(zhì)損害大量增加。在病因不明的急性腎衰病例中，間質(zhì)損傷約占14%。慢性間質(zhì)腎炎發(fā)病率為0.2%，其病理表現(xiàn)為腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，晚期雙腎縮小，繼發(fā)腎小球改變和腎血管病變。臨床癥狀表現(xiàn)為尿蛋白增高，中后期累及腎小球病變，致濾過功能下降。停用致敏藥物，進(jìn)行抗感染是治療的第一步，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，36%的TIN最終轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I臟病 (CKD)[1]。2016年，我科采用中藥辨證論治CTIN 1例，現(xiàn)就診療實(shí)踐，介紹如下，方略之間，共參是異。

1 病例介紹

患者，李某某，女，49歲，2016年10月23日就診。數(shù)月前在協(xié)和醫(yī)院確診為藥物性腎損害、間質(zhì)性腎炎。復(fù)查血肌酐174.7 umol/L，尿素氮10.1 mmol/L，尿微量白蛋白定量1300 mg/L，血壓130/70 mmHg，尿潛血陰性，余血生化、血常規(guī)未見異常，現(xiàn)服百令膠囊。無高血壓、糖尿病病史，無肝炎、狼瘡、紫癜病史。就診，時(shí)見：面色暗黃，精神尚可，時(shí)有腰部酸痛，輕微乏力，飲食大便無異常，小便發(fā)現(xiàn)過泡沫，無頭暈胸悶心慌；舌質(zhì)紫暗，苔白稍膩，舌底青筋明顯，脈短。

2 診療過程

2.1 第一階段 2016年10月23日一診：中醫(yī)診斷：腰痛。病機(jī)：氣虛血瘀、風(fēng)濕內(nèi)蘊(yùn)證。治則：補(bǔ)氣活血、祛風(fēng)化濕。處方：熟附片20 g，熟大黃20 g，菟絲子30 g，墨旱蓮30 g，綿萆薢30 g，肉蓯蓉10 g，山藥30 g，黃芪30 g，丹參30 g，太子參30 g，白茅根10 g，煅牡蠣30 g，桑寄生30 g，牡丹皮20 g，當(dāng)歸10 g，三七10 g，蒲公英10 g，砂仁10 g。7劑，水煎服，早晚各1次。

2016年10月30 日二診：舌脈同前，自述腰部有輕快感，余未見變化。原方加車前子、生甘草、石韋各10 g。14劑，水煎服，早晚各1次。

2016年11月13日三診：舌脈同前，復(fù)查血肌酐162.6 uml/L，尿素氮6.3 mmol/L。處方：太子參30 g，黃芪30 g，黃柏10 g，丹參30 g，赤芍10 g，牡丹皮20 g，麥冬20 g，補(bǔ)骨脂10 g，山茱萸20 g，當(dāng)歸10 g，三七10 g，墨旱蓮20 g，綿萆薢20 g，山藥30 g，煅牡蠣30 g，蒲公英10 g，菟絲子30 g，蒼術(shù)10 g，車前子10 g，白茅根10 g。14劑，水煎服，早晚各1次。

2016年11月27 日四診：復(fù)查24 h尿蛋白定量980 mg/L，尿量1.1 L。原方減麥冬、補(bǔ)骨脂，加靈芝20 g，紅花10 g。14劑，服法如前。

2016年12月11 日五診：上方加菊花、防風(fēng)各20 g。繼服14劑。

2016年12月25 日六診：減黃柏、菊花、防風(fēng)，加附子、桂枝、杜仲、青風(fēng)藤各10 g。繼服14劑。

2017年1月8 日七診：原方加玫瑰花20 g，繼服14劑。

2017年1月22 日八診：復(fù)查血肌酐149.1 umol/L，尿素氮6.3 mmol/L，24 h尿白蛋白定量860 mg/L，尿量1.2 L。停藥觀察。

以上為治療3個(gè)月的用藥過程，處方方義：以參、芪、牡蠣、山藥為君，以墨旱蓮、綿萆薢為臣，以車前子、白茅根、蒲公英為使，佐以活血化瘀、健脾化濕，是治療基本思路。

2.2 第二階段 2017年4月9日一診：述近期氣力較去年顯著增加，腰部酸痛癥狀未再出現(xiàn)，睡眠飲食大小便無異常，顏面已有榮光，仍現(xiàn)黃色，神靈動(dòng)，脈短微滑，舌質(zhì)暗紫，苔白微膩，舌底青筋。中醫(yī)診斷：虛勞。病機(jī)：氣虛血瘀、風(fēng)濕內(nèi)蘊(yùn)。治則：益氣活血、祛風(fēng)除濕。處方：黃柏10 g，蒼術(shù)20 g，黃連10 g，茯苓25 g，薏苡仁30 g，黃芪30 g，丹參30 g，生牡蠣30 g，墨旱蓮30 g，綿萆薢30 g，菟絲子3 g，天冬15 g，牡丹皮20 g，白茅根10 g，車前子20 g，生姜3片，大棗3枚。30劑，水煎服，早晚各1次。

2017年6月4 日二診：舌脈如前。白芍20 g，桂枝10 g，赤芍20 g，牡丹皮20 g，紅花5 g，三七10 g，黃芪30 g，墨旱蓮30 g，生牡蠣30 g，蒼術(shù)20 g，山藥30 g，桑寄生30 g，天冬10 g，懷牛膝30 g，熟地黃20 g，菟絲子30 g，菊花10 g，黃連10 g，茯苓25 g，太子參30 g，當(dāng)歸10 g，大棗3枚。30劑，服法如前。

2017年7月2 日三診：復(fù)查尿微量白蛋白定量230 mg/L，血肌酐176.1 umol/L，尿素氮8.5 mmol/L。處方：上方減大棗，加附子20 g，甘草10 g，蒲公英10 g，桑白皮20 g，地骨皮10 g。30劑，服法如前。

2017年7月30 日四診：上方加訶子10 g，熟大黃20 g，金銀花30 g。服30劑，服法如前。

2017年8月27 日五診：述夢(mèng)多，原方加龍齒30 g。14劑，服法如前。

2017年9月17 日六診：復(fù)查尿微量白蛋白定量360 mg/L，血肌酐200.8 umol/L，尿素氮8.4 mmol/L。處方：牡丹皮20 g，赤芍20 g，當(dāng)歸10 g，紅花10 g，三七10 g，桂枝10 g，白芍20 g，菊花20 g，生牡蠣30 g，附子20 g，熟大黃20 g，蒼術(shù)20 g，茯苓30 g，黃芪30 g，山藥30 g，磁石30 g，太子參30 g，丹參30 g，蒲公英10 g，天冬10 g。14劑，服法如前。

2017年9月28 日七診：原方繼服14劑。

2017年10月15 日八診：復(fù)查血肌酐182 umol/L，尿素氮8.5 mmol/L，尿微量白蛋白定量106 mg/L。TPH84 pg/ml，尿β2微球蛋白15 mg/L。原方加黃連10 g。14劑，服法如前。

2017年10月29 日九診：原方繼服14劑。

3 討論

中藥降低蛋白尿和降低血肌酐，有一致的用藥，也有矛盾沖突。按經(jīng)典中醫(yī)的診療原則，整體辨證論治來看，是沒有沖突的，即理論上，降低蛋白尿的同時(shí)，也可以降低血肌酐。根據(jù)西醫(yī)的病理，腎小球?yàn)V過功能下降，以及腎小球屏障障礙與腎小管重吸收障礙，前者致血肌酐升高，后者致蛋白尿升高，二者的治療亦應(yīng)不相違逆。但考慮微觀辨證，二者是有沖突的，降低血肌酐需要使用通利的藥物，而前期，通利藥物勢(shì)必會(huì)加重蛋白尿，降低蛋白尿需要使用收斂固攝的藥物，而這勢(shì)必會(huì)加重血肌酐。益氣滋陰、祛風(fēng)化濕之治療，通血脈、消除血中伏熱伏風(fēng)及濁毒之治療，同時(shí)降低二者，是應(yīng)當(dāng)沒有矛盾的。從過程來看，雖然不能確定中藥是否起到療效，但出現(xiàn)血肌酐升高，而蛋白尿減低這樣的狀況，然而也出現(xiàn)了兩者同時(shí)下降的情況。審查這兩者之前的處方，即第一階段的一診到六診，第二階段的三診到五診，組方遣藥的變化均不支持沖突的觀點(diǎn)，就只能解釋為血肌酐升高而蛋白尿下降與用藥無關(guān)。那么，核心的問題便擺在面前：基于宏觀辨證與微觀辨證的中藥治療，能否修復(fù)腎小球及腎小管的病理?yè)p傷？如果能，需要多長(zhǎng)時(shí)間，又能修復(fù)何等程度，如果不能，中藥治療的效應(yīng)點(diǎn)在哪里。

[1]諶貽璞.腎內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:221.（本文編輯：李海燕 本文校對(duì)：王亞萍 收稿日期：2017-10-31）