四妙勇安湯治療宮頸癌術后下肢水腫臨床經驗

黃 麗 項敏泓 李青松 張興儒劉龍民 趙艷青 賈元玲

（上海中醫藥大學附屬普陀醫院眼科，上海 200062）

四妙勇安湯首見于華佗《神醫秘傳》，清朝鮑相璈將其命名“四妙勇安湯”記載在《驗方新編卷二》中。本方由金銀花、玄參、當歸、甘草四味藥，具有活血通絡、清熱解毒養陰的功效。原方是用來治療熱毒脫疽的典型方子。劉龍民教授取其活血祛瘀的作用，治療宮頸癌術后淋巴回流受阻的病例，取得了良好的效果。宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，我國的發病率約占全國腫瘤發病率的1/3[1]。近年來宮頸癌術后下肢回流受阻在臨床十分常見，是宮頸癌術后常見的并發癥[2]。宮頸癌術后淋巴結回流受阻的的發病率高，國外的一項回顧性分析顯示下肢淋巴水腫的發生率為12.6%，其中69.4%的病人在術后2年會被確診[3]。下肢淋巴水腫嚴重影響人們的生活質量及生活健康，因此人們在不斷對宮頸癌術后下肢淋巴結回流受阻的治療探索中總結出不同的治療方法。目前通過體育鍛煉、藥物治療、微波熱療等方法均取得一定的療效。在中醫藥領域中，宮頸癌術后淋巴回流受阻屬于水腫的范疇。劉龍民教授多年的臨床經驗探索及積累總結，運用四妙勇安湯治療下肢取得了良好的臨床療效。現報道如下。

2017年6月3 日趙某，女，58歲，初診時間：2017年6月20日。2016年3月因“子宮切除術后，反復左下肢腫脹1年余，加重3月”來我院就診。患者2016年3月于華山醫院因宮頸癌行子宮切除術，并行局部淋巴結清掃，術后有輕微的左下肢水腫，經過檢查確診為下肢淋巴結回流受阻（患者口述，具體報告未見），予以口服西藥治療（具體不詳），稍有緩解，此后反復發作，癥狀較輕，未予以重視。本次就診3月前患者左下肢水腫明顯加重，皮膚彈性稍。無雙下肢疼痛、瘙癢、腫脹，無發熱，無間歇性坡行。患者自覺偶有右上腹部隱痛，痛隱肩背。無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，無胸悶、心慌，無胸骨后疼痛。查體：左下肢水壓之凹陷即起，腫至左膝，皮溫未有升高，未見下肢靜脈曲張，右上腹部疼痛，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，無腹壁靜脈曲張，皮膚及鞏膜未見黃染。既往史：否認高血壓、糖尿病病史、冠心病等慢性病史，有慢性膽囊炎4年，平時未規律服藥。有腦梗病史1次，未留有明顯后遺癥。否認煙酒史。否認乙肝、結核等慢性病史。否認食物、藥物過敏史，否認手術外傷史，否認輸血史。刻下：患者目前左下肢中度浮腫，患者自覺偶有右上腹部隱痛，痛隱肩背。二便調，夜寐安。舌苔膩。脈細。2017年6月10日輔助檢查：頸動脈：雙側頸動脈斑塊形成，雙側頸動血流通暢。頭顱MRI：右側基底節區腔隙灶，左側基底節區小囊腫考慮，橋腦小軟化灶，請隨訪；兩側半卵圓區及額葉多發缺血灶；老年腦改變。頭顱MRA：未見明顯異常。中醫診斷：水腫。治則：活血化瘀、利水消腫、行氣止痛。方藥：金銀花12 g，玄參15 g，當歸12 g，赤芍10 g，豬茯12 g，茯苓12 g，澤瀉10 g，蒼術12 g，白術12 g，車前子15 g，柴胡10 g，香附10 g，郁金10 g，生黃芪30 g，蒲公英20 g，生地黃12 g，貓人參20 g，貓爪草15 g，雞內金10 g，蘇梗10 g，益母草20 g。

2017年6月27 日二診：諸癥緩解，右上腹部仍有疼痛，肝經不通，效不更方，加元胡10 g。

2017年7月4 日三診：患者服藥后，無特殊不適。繼續原方治療。

辨證論治：患者宮頸癌術后，淋巴結清掃導致淋巴管發生狹窄，甚至是閉塞，使四肢遠端淋巴回流受阻，從而導致患者左下肢水腫。在中醫領域中當屬于“水腫”的范疇。中醫認為手術造成脈絡受損，導致經脈阻塞不通。久病傷及氣血，氣血虧虛，氣虛血行不暢而為瘀。瘀血日久影響精液的運行，加之氣虛脾胃失去運化水濕的作用而致下肢水腫。氣虛無以化濕濁則見苔膩，瘀濁不散則在輔助檢查中可見患者雙側頸動脈有斑塊。患者有過腦梗病史，及目前頭顱MRI檢查見右側基底節區腔隙灶，兩側半卵圓區及額葉多發缺血灶。本病以氣虛為主，血瘀為標，故予以補氣活血化瘀，利水消腫。劉龍民教授以四妙勇安湯加減，取其活血化瘀之功。

本病案的方藥以四妙勇安湯加減為主方，方中君藥為金銀花，其具有清熱解毒的功效，可清肺、心、胃之熱毒，亦可清除由瘀血、水濕內停形成的郁熱。玄參為臣藥，藥性苦寒而質潤，既可瀉火解毒，又可涼血清熱，并能滋養陰液，軟堅散結，還可祛除瘀血形成的癥瘕積聚，君臣相合清除血分之熱毒，熱毒消失。當歸為佐藥，是為血中之氣藥，其具有養血活血、行氣止痛、祛瘀生新的作用。玄參為可助金銀花清熱解毒，為佐藥。共奏活血化瘀之效，以減輕淋巴回流受阻治療水腫。本案例方藥中運用五苓散加減增強其利水消腫之功效。益母草歸肝、心、膀胱經，具有活血化瘀、利水消腫的作用。尤宜治療水瘀互結的水腫。方中加用車前子加強利水消腫的作用。以柴胡疏肝散加減疏肝解郁，行氣止痛，方中香附為治療氣郁之要藥，蘇梗理氣，共同疏解肝經氣郁，治療患者右上腹隱痛，痛引肩背。患者久病易致體虛，予以雞內金健胃，以固氣血生化之源。生芪益氣，共補益脾胃之氣，助其運化水濕。生地黃滋陰以防久病氣陰耗傷。宮頸癌在中醫領域中可視為瘀毒內結，加之瘀血、水濕內停易生熱，故加用蒲公英、貓人參、貓爪草清熱解毒。

四妙勇安湯對于腦部缺血灶及頸部血管斑塊也有作用。研究表明四妙勇安湯中金銀花的主要活性成分是綠原酸，有明顯的抗腫瘤、抗氧化的作用[4]。現代臨床應用中還發現四妙勇安湯能抑制炎癥因子、血管中脂質過氧化及斑塊的形成，應用于治療脫疽[5]、血栓性脈管炎[6]、糖尿病足[7]及冠心病[8]。張軍平[9]研究表明四妙勇安湯通過抗炎，抑制基質降解和脂肪沉積達到穩定斑塊的作用，因此本病例應用此方對于抗癌及抑制頸部血管斑塊繼續形成及穩定斑塊具有很好的效果。

二診中患者諸癥減輕，仍有中上腹部疼痛，故加元胡活血止痛。元胡首載于《雷公炮炙論》，歸肝、脾、心經，具有活血、行氣、止痛的效果。元胡無論對何種疼痛均有效，尤其治療心腹疼痛較為常見。在《本草正義》中記載主治一切肝胃胸腹諸痛。故在本案例中用于治療肝經郁結所致疼痛。在三診中患者其余癥狀雖減，但仍在，故繼續原方治療。

按語：本案例應用四妙勇安湯，針對下肢水腫取其活血化瘀的作用，針對宮頸癌取其抗癌的作用，針對頸動脈斑塊及腦部多發缺血灶，亦取其活血化瘀及穩斑、抑制斑塊形成的作用。劉龍民教授將四妙勇安湯應用于治療宮頸癌術后下肢水腫取得了很好的臨床療效。除此之外黃簫娜[10]及龔蔚[11]運用四妙勇湯加味治療乳腺癌術后上肢水腫也表現出顯著的療效。

宮頸癌術后的水腫，針對其臨床辨證，采取補氣、活血化瘀及利水消腫。劉龍民教授取四妙勇安湯活血化瘀的作用在治療宮頸癌術后下肢水腫具有顯著的臨床療效。在中醫領域宮頸癌術后下肢水腫的研究越來越深入，四妙勇安湯治療子宮切除術下肢水腫后是何機制有待于進一步的臨床及實驗研究。

[1]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社，2010：325.

[2]孫小紅，孔為民.宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的分析[J].實用癌癥雜志，2015，30（1）:108-111.

[3]KimJH，Choi JH，KiEY，etal.Incidenceand risk factors oflower-extremitylymphedema after radical surgery with or without adjuvant radiotherapy in patientswithFIGOstageItostageIIAcervicalcancer[J].IntJGynecolCancer，2012，22（4）：686-691.

[4]羅磊，郭曉園.金銀花中綠原酸的研究進展[J].農產品加工，2008(8):60-62.

[5]姜杰瑜，李義.四妙勇安湯加味治療典型熱毒型脫疽80例的臨床體會[J].光明中醫，2008，23(2):209.

[6]姜海英.四妙勇安湯治療脫疽證3例[J].現代中西醫結合雜志，2004，13(17):2318.

[7]祁濤，鄒文凱，錢正宇，等.四妙勇安湯加味治療糖尿病足30例[J].世界中醫藥，2007，28(4):435-436.

[8]朱寅圣.四妙勇安湯合生脈飲治療冠心病120例[J].時珍國醫國藥，2007，18(11):2824.

[9]彭立，許穎智，張光銀，等.四妙勇安湯穩定動脈粥樣硬化斑塊的機制研究[J].世界科學技術·中醫藥現代化，2011，13（2）:287-292.

[10]黃簫娜，吳政龍.四妙勇安湯加味治療乳腺癌術后上肢水腫30例.河南中醫，2014，34（12）：2398-2399.

[11]龔蔚.四妙勇安湯加減治療乳腺癌術后上肢水腫驗案舉隅[J].南京中醫藥大學學報，2006，22(4):257-258.