《傷寒論》少陰病篇治水法對中醫藥治療糖尿病腎病的啟發※

黃培龍葉彬華

（1 福建中醫藥大學碩士研究生2016級，福建 福州 350122；2 福建中醫藥大學附屬人民醫院內分泌科，福建 福州 350004）

糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發癥之一。無論是1型糖尿病還是2型糖尿病，30%～40%的患者可出現腎臟損害，而2型糖尿病中約5%的患者在被診斷為糖尿病的同時就已存在糖尿病的腎臟損害[1]。糖尿病腎病是導致終末期腎衰的常見原因，是1型糖尿病的主要死因，在2型糖尿病中，其嚴重性僅次于心、腦血管疾病。根據糖尿病腎病的臨床表現，在中醫學當中，當屬“消渴”“水腫”“尿濁”“關格”等范疇，均屬水液代謝失常。病位主要在腎，涉及脾、肺、三焦等臟腑。中醫巨著《傷寒論》少陰病篇對于水液代謝失常的論治對中醫藥在糖尿病腎病的治療上有著重要的啟發。

1 糖尿病腎病概述

糖尿病腎病為糖尿病血糖控制不理想，隨著糖尿病的進展而導致的微血管并發癥，是導致終末期腎病的重要因素。糖尿病腎病的臨床表現主要為蛋白尿、高血壓、水腫、漸進性腎功能損害，晚期則引起腎功能衰竭，導致死亡。腎小球濾過率升高，腎臟體積增大，小球和小管肥大，產生蛋白尿，患者多有泡沫尿。

2 《傷寒論》少陰病篇治水法

少陰包括手、足少陰二經和心、腎兩臟，心屬火，腎屬水。心火與腎水之間相互濟生，使水火既濟，陰陽平衡，以維持人體正常的生命活動。若心火與腎水不能互相濟生，則陰陽失衡，人體的生理功能出現失調。腎主水，足少陰腎在人體水液代謝中起著極為重要的作用。《素問·逆調論》稱“腎者水臟，主津液”[2]。正常情況下，人體水液的代謝，通過胃的攝入、脾的運化轉輸、肺的宣發和肅降、腎的蒸騰，以水道三焦為通道，輸送到全身。腎臟在水液的代謝中起主宰作用，肺、脾等臟對津液的氣化均依賴腎氣的蒸騰氣化。腎司二便，腎之蒸騰氣化失司則可引起關門不利，小便代謝障礙而出現尿少、水腫等病。亦使小腸泌別清濁功能失常而致尿濁，尿中出現泡沫。

《傷寒論》少陰病篇以“少陰之為病，脈微細，但欲寐”為提綱，指出少陰病是以全身性虛衰為病例特征的疾病。糖尿病腎病的發生多是建立在糖尿病長期血糖控制不理想的情況下，一般病程較久，尤其是糖尿病腎病發展到較晚期時，人體正氣不斷虧損，邪氣乘虛而入，導致發生水腫、尿濁等不適。其病機可概括為正虛邪戀。少陰病篇中將少陰水氣證分為兩類，一為少陰寒化證，以真武湯為代表方劑；一為少陰熱化證，以豬苓湯為代表方劑。

2.1 少陰寒化 陽虛水泛 “少陰病……若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白”[3]。根據張仲景的闡述，下焦少陰腎陽不足，陰寒內盛，腎氣不能蒸騰氣化水液，則見小便清長。根據病機演變，腎陽不足，下焦火衰，小腸無以溫化水液以泌別清濁，則精微物質亦隨小便而排出。故可推測，本證亦可見小便混濁，周身浮腫，體倦肢怠等。少陰火衰，水液運化與排泄失司，仲景以真武湯溫陽化氣行水。“少陰病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”[3]。方中附子大辛大熱，可溫腎陽助腎氣以化氣行水，暖脾益陰以溫化水濕。茯苓、白術補氣健脾，滲利水濕。佐以生姜辛散，利于水液的宣化，可加強附子的溫散作用。白芍亦可利小便而行水氣，同時可制約附子之熱性，防止傷陰，全方具有溫陽利水之功。從根本上糾正腎陽虛，陰寒內盛的格局。而使小便通利，清者上行，濁者下降，故尿濁可改善，濁陰下降則浮腫亦除，水濕散化，氣機宣暢，則肢體倦怠可除。《醫方集解》謂：“真武，北方之神。一龜一蛇，司水火者也，腎命象之。此方濟火而利水，故以名焉”[4]。指出仲景所設之真武湯功在濟腎與命門之火而達利水之功。彭萬年認為糖尿病腎病患者隨著病情的發展，往往陰損及陽，糖尿病腎病臨床癥狀與仲景所述真武湯癥狀大致相符，其臨床上常用真武湯加減治療糖尿病腎病見水腫、泡沫尿等，效果甚佳[5]。根據現代藥理學研究，真武湯可降低糖尿病腎病患者血清血管內皮細胞生長因子水平，同時降蛋白尿排泄率，是其保護腎功能的可能作用機制之一[6]。真武湯溫腎利水，可有效改善糖尿病腎病患者泡沫尿、周身浮腫等癥狀，從少陰寒化論治糖尿病腎病可獲得滿意的療效。

2.2 少陰熱化 陰虛水熱互結 水為陰邪，非陽莫化，故少陰水氣證多見于少陰陽虛寒化。少陰者，少陰也，為陰中之“小陰”，少陰真陰虛衰，陰虛可致火盛，邪熱與水氣互結，亦可導致水氣證。常癥見：小便短赤，尿痛，周身浮腫等。仲景言“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”[3]。本條文所述豬苓湯證主癥為心煩不得眠、小便不利、或見下利、咳、嘔、渴等。雖無水腫等，但以方測證，可有水腫之表現。豬苓湯具有利水滲濕、清熱育陰之功。方中豬苓歸腎與膀胱經，功專利水為君藥；澤瀉、茯苓、滑石助君藥以利水滲濕為臣藥；佐以阿膠養陰，救已傷之陰，又可防諸藥過于滲利而傷陰。《醫方集解》言：“……亦用之少陰渴利，取其降火行水，則利自止，煩渴自退。乃瀉少陰之腑，以安少陰之經”[4]。少陰熱化，陰虛為本，水氣內結為邪實。豬苓湯可養陰，補陰則熱自退，再以豬苓等以利水，則水濕可散。根據現代藥理研究，豬苓湯可下調阿霉素腎病大鼠血清AVP的含量，及腎臟γENaC蛋白的表達，增加尿量[7]。豬苓湯清熱養陰，利水滲濕，可有效改善糖尿病腎病患者口干、煩躁、尿少、浮腫等癥狀，從少陰熱化論治糖尿病腎病可獲得滿意的療效。

3 糖尿病腎病的中醫治療思路

糖尿病腎病的臨床常見癥從中醫學的角度來看，大多屬于水液代謝障礙，屬中醫“水證”范疇，證屬本虛標實，病位在腎，六經辨治屬少陰經。從《傷寒論》少陰病篇治水法可知，少陰水氣證治療當首辨寒熱。寒化證常見小便清長、泡沫尿，浮腫由下至上，腫處皮膚松弛，按之不易恢復。治療上寒化證當溫陽利水，可予真武湯加減。熱化證常見小便短赤、泡沫尿，浮腫由面目開始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚光亮繃急，按之凹陷即起。治療上當清熱養陰利水，可予豬苓湯加減。其次，糖尿病腎病病位在腎，當首先著手從腎論治。《素問·逆調論》稱“腎者水臟，主津液”[2]。《素問·水熱穴論》稱“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”[2]，皆謂腎主水，在水液代謝中扮演重要的角色。且《素問·上古天真論》在描述人體生長壯老已的生理規律時也強調了腎氣由盛而衰的生理狀態，腎氣盛則人體強壯，腎氣虛而人體漸衰老、生病。在此基礎上，經過臨床實踐而發展出的“久病及腎”理論亦強調了腎氣的重要作用。而糖尿病本身為慢性疾病，當合并有腎臟并發癥時，病程均較長，久病而及腎。因此在糖尿病腎病的治療當中應當著重治腎。氣分陰陽，腎氣亦然，在糖尿病腎病的論治中當建立在辨治首先辨寒熱的基礎上，在《傷寒論》六經辨治的中分清少陰寒化、少陰熱化，分別予溫腎利水、養陰利水。

[1]朱昱明.糖尿病中西醫結合治療進展綜述[J].內蒙古中醫藥，2016，35(10):119-120.

[2]清·張志聰.黃帝內經素問集注[M].吳少禎，主編.北京：中國醫藥科技出版社，2014.

[3]漢·張仲景.傷寒論[M].柳長華，主編.北京：北京科學技術出版社，2016.

[4]清·汪昂.醫方集解[M].北京：學苑出版社，2013.

[5]周英，藍柳貴，封翠蕓，等.彭萬年教授用經方治療糖尿病腎病的經驗舉要[A].中國中西醫結合學會內分泌專業委員會.全國中西醫結合內分泌代謝病學術會議論文匯編[C].中國中西醫結合學會內分泌專業委員會，2006：2.

[6]曾偉平，徐孝容，柳清.真武湯對糖尿病腎病患者血管內皮生長因子及尿蛋白排泄率的影響[J].世界中醫藥，2015，10(9):1351-1354.

[7]徐文峰，何澤云，唐群，等.豬苓湯對阿霉素腎病大鼠血清AVP及腎臟γ-ENaC的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2013，19(15):280-284.