中醫(yī)規(guī)培醫(yī)生急診帶教難點(diǎn)及心得※

譚美春 張連東 陸云霞

（上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，上海 201900）

隨著衛(wèi)計(jì)委住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)政策的出臺，無論是西醫(yī)還是中醫(yī)大畢業(yè)生都需要進(jìn)入臨床二級學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)，以便更好地為臨床提供高層次的醫(yī)學(xué)人才。中醫(yī)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)入中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，由于在基礎(chǔ)臨床教學(xué)上與西醫(yī)有很大差別，這部分醫(yī)生在急診科規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)時(shí)會(huì)遇到一些難點(diǎn)。

1 規(guī)培醫(yī)生本身難點(diǎn)

（1）中醫(yī)大畢業(yè)的規(guī)培醫(yī)生在校學(xué)習(xí)期間既有中醫(yī)課程，也有西醫(yī)課程，但學(xué)生往往更重視中醫(yī)課程的學(xué)習(xí)，而西醫(yī)課程也不如西醫(yī)院校的系統(tǒng)、全面；在臨床實(shí)習(xí)期間中醫(yī)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間相對較長，而西醫(yī)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間相對較短，因此西醫(yī)的理論基礎(chǔ)相對薄弱，這對急診的帶教帶來了一定的難度。（2）中醫(yī)大學(xué)生在校學(xué)習(xí)以及實(shí)習(xí)期間養(yǎng)成了中醫(yī)式的思維以及行為方式，無論是思考問題或是醫(yī)療行為，相對于西醫(yī)院校的畢業(yè)生性子要慢一些，正如俗語說的“急驚風(fēng)遇著慢郎中”，而急診病人病情急、復(fù)雜多變、危重患者多，需要短時(shí)間內(nèi)做出相對準(zhǔn)確的初步診斷，同時(shí)給予相應(yīng)的急救措施，因此想要在短時(shí)間內(nèi)改變他們養(yǎng)成的“慢性子”是有一些困難的。（3）中醫(yī)大學(xué)生在實(shí)習(xí)期間，尤其是在中醫(yī)科室所見到的病人，病情相對較輕，醫(yī)生的工作強(qiáng)度以及壓力相對較小，因此在急診這個(gè)工作量大、風(fēng)險(xiǎn)高的科室規(guī)培，對于規(guī)培醫(yī)生所產(chǎn)生的心理沖擊是非常大的，對于他們的工作積極性會(huì)產(chǎn)生一定的影響。（4）中醫(yī)大教學(xué)更注重學(xué)生的中醫(yī)技能，因此實(shí)習(xí)期間學(xué)生對于中醫(yī)技能的學(xué)習(xí)更認(rèn)真和鉆研，即使在中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的急診科實(shí)習(xí)，由于輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，對于急救技能以及急診診療操作技術(shù)的學(xué)習(xí)也只是蜻蜓點(diǎn)水，西醫(yī)和中醫(yī)在診療技術(shù)操作中的差別還是非常大的，尤其是無菌概念，因此中醫(yī)大畢業(yè)的規(guī)培醫(yī)生進(jìn)入急診科規(guī)培輪轉(zhuǎn)，對于急診科所要求掌握的急救技能以及診療操作技術(shù)的學(xué)習(xí)會(huì)有困難，很難在短時(shí)間內(nèi)快速掌握這些技能。

2 急診科帶教醫(yī)生難點(diǎn)

（1）急診科的醫(yī)生西醫(yī)院校畢業(yè)的為多，當(dāng)他們帶教中醫(yī)大畢業(yè)的規(guī)培醫(yī)生時(shí)，會(huì)對規(guī)培醫(yī)生薄弱的西醫(yī)理論基礎(chǔ)很不適應(yīng)，需要他們有更大的耐心，從基礎(chǔ)的西醫(yī)理論知識講解到臨床的經(jīng)驗(yàn)傳授，增加了帶教的難度和復(fù)雜性。（2）急診科醫(yī)生長期處于高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力、高負(fù)荷的環(huán)境中，已經(jīng)養(yǎng)成了思維敏捷、行動(dòng)快的習(xí)慣，中醫(yī)大規(guī)培醫(yī)生的慢郎中式的工作方式往往會(huì)使帶教醫(yī)生產(chǎn)生不耐煩的情緒，從而影響帶教的質(zhì)量。（3）急診科西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)生，雖然進(jìn)入中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作后，學(xué)習(xí)過一些中醫(yī)知識及簡單技能，但是中醫(yī)基礎(chǔ)相對薄弱，因此在帶教中醫(yī)大畢業(yè)的規(guī)培醫(yī)生時(shí)，規(guī)培醫(yī)生的中醫(yī)技能拓展受到一定的限制。（4）目前規(guī)培輪轉(zhuǎn)在臨床科室的時(shí)間一般在1個(gè)月左右，要想在這么短的時(shí)間內(nèi)讓這些西醫(yī)基礎(chǔ)比較薄弱的規(guī)培醫(yī)生盡可能多地認(rèn)識急診危重癥，掌握急診危重癥的處理，掌握常用的急診搶救技術(shù)對于帶教醫(yī)生是一個(gè)考驗(yàn)。

3 學(xué)科本身難點(diǎn)

（1）急診科所遇到的疾病往往涉及專科多而復(fù)雜，危重程度高，如各種類型休克、糖尿病酮癥酸中毒、重癥哮喘、急性肺栓塞、急性肺水腫、惡性心律失常、急性心肌梗塞、膿毒癥、急性腦出血、急性大面積腦梗死、重癥胰腺炎、多器官功能障礙綜合征等等，涉及內(nèi)分泌科、呼吸科、心血管病科、神經(jīng)科、消化科、甚至外科等等多學(xué)科，要求醫(yī)生所掌握的知識量更大，這對于西醫(yī)院校的畢業(yè)生都有很大的掌握難度，更不用說西醫(yī)基礎(chǔ)相對薄弱的中醫(yī)院校畢業(yè)生。（2）正是由于急診科接診疾病的復(fù)雜性，需要掌握的搶救治療技術(shù)比一般專科要多得多，需要臨床不斷實(shí)踐鍛煉才能掌握和熟練運(yùn)用，如心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫技術(shù)、機(jī)械通氣技術(shù)、氣管插管術(shù)、各類穿刺術(shù)（環(huán)甲膜穿刺、深靜脈穿刺、胸腹腔穿刺、心包穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等）、胸腔閉式引流術(shù)、三腔管壓迫止血術(shù)等等，在較短的規(guī)培時(shí)間內(nèi)很難掌握好這些搶救技術(shù)。

4 帶教心得

中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)作為急診醫(yī)學(xué)的組成部分，越來越體現(xiàn)出其臨床優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合是21世紀(jì)中醫(yī)急診發(fā)展的方向和必經(jīng)之路[1]。我院急診科是包括急診診室、急診搶救室、急診補(bǔ)液室、急診綜合病房、急診ICU在內(nèi)的獨(dú)立型科室，急診科醫(yī)生大都為西醫(yī)院校畢業(yè)，通過西學(xué)中對于中醫(yī)基礎(chǔ)理論以及中醫(yī)治療方法有了一定的了解，因此在急診危重病的搶救中會(huì)結(jié)合一些中醫(yī)治療方法，如中藥鼻飼、中藥灌腸、針灸、穴位貼敷、中藥敷貼等等，通過結(jié)合這些中醫(yī)治療方法，使危重癥的搶救成功率有所提高、致殘率下降。高質(zhì)量帶教好中醫(yī)院校規(guī)培醫(yī)生，有助于中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展。通過多年的中醫(yī)院校規(guī)培醫(yī)生帶教，結(jié)合以上的帶教難點(diǎn)，總結(jié)了以下的一些心得。

（1）醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)肅的學(xué)科，我們面對的是寶貴的生命，因此從入院入科之初教會(huì)每一位規(guī)培醫(yī)生認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)對待每一位病人，培養(yǎng)他們養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，學(xué)會(huì)仔細(xì)詢問病史、詳細(xì)體格檢查、認(rèn)真觀察病情變化。在急診病房及ICU工作期間，嚴(yán)格要求他們對于所轄床位每一位病人的病史、輔助檢查、診斷、治療以及生命體征、病情變化做到了如指掌，勤于觀察病人、勤于思考提問、勤于分析鑒別、勤于動(dòng)手操作。急診工作時(shí)，對于前來就診的每一位急診病人做到認(rèn)真詢問病史、仔細(xì)體檢、關(guān)注生命體征、學(xué)會(huì)“察言觀色”。通過細(xì)致地觀察病人積累經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)對危重病人的敏銳洞察力；通過養(yǎng)成良好的詢問病史、詳細(xì)體檢、重視輔助檢查的習(xí)慣，提高診斷的準(zhǔn)確性；通過養(yǎng)成思考分析的習(xí)慣，學(xué)會(huì)從細(xì)微處發(fā)現(xiàn)問題。（2）由于輪轉(zhuǎn)時(shí)間一般在1月左右，時(shí)間較短，因此帶教內(nèi)容多而雜，反而導(dǎo)致囫圇吞棗，帶教效果不理想。因此需要根據(jù)科室特點(diǎn)，以及輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)生所定的專科情況，有針對性地明確需要掌握的相關(guān)急危病種、診療操作技術(shù)，在帶教中針對需要掌握病種以小講課、病例查房等形式對病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷以及治療進(jìn)行耐心、細(xì)致、系統(tǒng)的講解，并引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生獨(dú)立思考、分析、實(shí)踐，舉一反三，充分掌握。診療操作技術(shù)先詳細(xì)講解操作要領(lǐng)，手把手進(jìn)行演示操作，并給予反復(fù)實(shí)踐的機(jī)會(huì)，直至熟練掌握，做到放手不放眼[2]。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行延展帶教，培養(yǎng)出掌握和具備解決實(shí)際問題的知識和能力的臨床醫(yī)生[3]。（3）急診科西醫(yī)帶教與中醫(yī)帶教結(jié)合，由有中醫(yī)專長的急診醫(yī)生與西醫(yī)專長的醫(yī)生聯(lián)合帶教，中醫(yī)帶教老師把關(guān)、引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生充分發(fā)揮中醫(yī)特長，針對掌握的危重病種結(jié)合所學(xué)的中醫(yī)治療方法進(jìn)行治療，實(shí)踐使用方藥、針灸、貼敷、火罐等方法，并學(xué)會(huì)結(jié)合病情變化進(jìn)行方藥調(diào)整，學(xué)會(huì)結(jié)合治療效果進(jìn)行每味藥物的劑量調(diào)整，在學(xué)習(xí)西醫(yī)搶救技術(shù)的同時(shí)實(shí)踐、提高中醫(yī)治療能力，不僅鞏固了中醫(yī)理論基礎(chǔ)也鍛煉了中醫(yī)技能。（4）在帶教過程中要嚴(yán)格與鼓勵(lì)結(jié)合，對于規(guī)培醫(yī)生的每一點(diǎn)進(jìn)步都要表揚(yáng)和鼓勵(lì)，這樣能讓他們在學(xué)習(xí)、工作中培養(yǎng)、增強(qiáng)自信心，逐步提高學(xué)習(xí)、工作興趣，逐步由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化成主動(dòng)學(xué)習(xí)，使他們的學(xué)習(xí)觀念從“要我學(xué)習(xí)”轉(zhuǎn)變成“我要學(xué)習(xí)”[4]，提高學(xué)習(xí)、工作效果。（5）針對中醫(yī)規(guī)培醫(yī)生性子慢、動(dòng)作慢的情況，從入科之初從細(xì)節(jié)處引導(dǎo)他們加快速度，要求他們加快走路速度、加快語速、做事專心提速,逐步改變“慢郎中”風(fēng)格。（6）急診科是一個(gè)醫(yī)療糾紛高發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)科室，與病患家屬的及時(shí)溝通極其重要，對于急診科醫(yī)生來說必要的醫(yī)學(xué)相關(guān)法律文件要熟悉，因此規(guī)培醫(yī)生輪轉(zhuǎn)時(shí)對于這一方面也要引導(dǎo)他們重視和學(xué)習(xí)。同時(shí)養(yǎng)成及時(shí)與家屬溝通病情、做好風(fēng)險(xiǎn)告知的習(xí)慣，對于降低醫(yī)療糾紛是非常有必要的。（7）注重教師培訓(xùn)，加強(qiáng)自身建設(shè)[5]，對于提高教學(xué)質(zhì)量是非常有必要的，因此，定期組織帶教老師進(jìn)行帶教培訓(xùn)，定期組織經(jīng)驗(yàn)和心得的研討，有助于規(guī)范帶教、取長補(bǔ)短，有利于帶教質(zhì)量在不斷的探討、總結(jié)中提高。

急診的系統(tǒng)、規(guī)范帶教，對于培養(yǎng)出高層次的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)生是非常重要的，這些醫(yī)生留在急診科繼續(xù)工作，將有利于中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)發(fā)展；這些醫(yī)生去中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的其他科室工作，也將是綜合能力突出的醫(yī)生。因此，如何在帶教中不斷地改進(jìn)教學(xué)方法、提高教學(xué)質(zhì)量，是我們急診科帶教需要重視的課題。

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[5]孫敬青，王晶.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教及管理心得[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28（11）：75-76.