2例外傷感染嗜水氣單胞菌致壞死性筋膜炎的病例特點及臨床轉歸

江麗莉，朱延焱，余璟璐，丁 卉，趙志鋼

(麗水市中心醫院，浙江 麗水 323000)

嗜水氣單胞菌廣泛存在于水體、土壤等自然環境中，是一種 “人—畜—魚”共患病的條件致病菌[1]，主要在魚體引起大規模的感染，給養殖業帶來巨大的經濟損失。然而，近年來臨床感染的病例逐漸增多[2]，引起患者腹瀉、敗血癥、外傷感染等。嗜水氣單胞菌引起的腸道外感染起病急，病情兇險，尤其是外傷引起的感染往往病情隱匿，其致殘率高，病死率為 33%～70%[3]。臨床預后與能否及早干預有密切的關系。本文報道2例外傷所致嗜水氣單胞菌感染引起壞死性筋膜炎患者的臨床轉歸。

1 病例A

盧某某，男，64歲，農民，既往體健，因“車禍傷致全身多處外傷4天”入院。4天前車禍傷，掉入水中，經打撈后感左小腿、右肘關節等全身多處持續劇烈疼痛，伴多處皮膚破損流血。當地醫院X線檢查示“左脛腓骨骨折”，急診行左小腿開放傷清創縫合。次日出現胸悶，左下肢疼痛劇烈，伴發熱；治療3天無明顯改善，為求進一步治療，轉來我院就診。

入院查體：意識清，心率100次/分，血壓126/66mmHg，體溫36.9℃。患者雙肺呼吸音低，可聞濕性口羅音；心音弱，稍能聞及雜音；左小腿敷料包扎，下肢超膝支具托包扎在位，肢端血供可，各趾能屈伸活動。

輔助檢查：肺部CT提示兩肺挫裂傷；右側第6肋骨局部稍扭曲；脛腓骨中上段CT三維重建提示左側脛腓骨中上段粉碎性骨折。入院第2天，血常規：快速超敏CRP > 200 mg/L，白細胞6.1×109/L，中性粒百分數95.4%，紅細胞2.98×1012/L，血紅蛋白87 g /L，血小板75×109/L；降鈣素原8.29 ng/L；凝血功能：凝血酶原時間14.2s，部分凝血活酶時間42.6 s，D-二聚體1.92mg/L；肝腎功能：谷丙轉氨酶53U/L，總膽紅素64.1μmol/L，尿素氮10.9 mmol/L，葡萄糖7.88 mmol/L；腦鈉尿肽929.2pg/ml。入院診斷：左脛腓骨開放性粉碎性骨折清創縫合術后；創傷性貧血。

入院后予哌拉西林他唑巴坦針4.5g靜脈滴注每8h一次抗感染治療，以及改善心肺負荷、止痛、補液對癥等治療。入院第2天，左小腿感染嚴重，部分皮膚壞死，發黑，較多膿液流出，伴惡臭。行左側脛骨骨折術后繼發感染清創負壓封閉引流術，送傷口分泌物培養。術后轉入ICU進一步治療，輸血、氣管插管改善心功能等對癥治療。改亞胺培南西司他丁鈉1g靜脈滴注每6h一次抗感染。第4天患者左大腿外后側大面積皮膚淤青，部分皮膚壞死，見大腿中遠端皮下筋膜層部分感染性、壞死病灶，伴有惡臭味。快速超敏CRP >200 mg/L，白細胞18.0×109/L，中性粒百分數94.6 %，血紅蛋白67 g/L，血小板30×109/L；降鈣素原10.96 ng/L。行左大腿中段截肢術。分泌物培養結果提示：嗜水氣單胞菌，僅對氨芐西林耐藥。亞胺培南西司他丁聯合替加環素100mg靜脈滴注每12h一次 抗感染治療。患者術后左大腿截肢殘端腫脹明顯，伴惡臭，前后共6次行清創、縫合引流術。術前送檢分泌物細菌培養，培養結果6次均為嗜水氣單胞菌。于第4次培養開始藥敏結果提示亞胺培南耐藥，改哌拉西林鈉他唑巴坦4.5g靜脈滴注每8h一次聯合替加環素100mg 靜脈滴注每12h一次治療。入院治療60天后病情逐漸好轉。意識清，氣管切開吸氧下氧合100%，體溫37.4℃，血壓120/60 mmHg，心率70次/分左右，雙瞳孔等大等圓，對光靈敏；血常規：快速超敏CRP 17 mg/L，白細胞9.4×109/L，中性粒百分數61.4%；降鈣素原0.08 ng/L。轉科普通病房治療。79天左大腿截肢后殘端創口甲級愈合，好轉出院。

2 病例B

鐘某某，男，74歲，農民，有“肺結核”病史，因“外傷致多處疼痛2天，意識模糊1天”入院。2天前在工地工作時被鏟車壓傷，致腰骶部疼痛，右下肢創口流血，雙下肢無力，活動受限。送至當地人民醫院，骨盆CT提示骨盆骨折，急診行“骨盆外固定術”及“右下肢軟組織清創引流術”。之無反應，轉至我院治療。查體：脈搏84次/分，血壓145/77mmHg，體溫37.7℃。意識模糊，僅對聲音刺激有睜眼反應。骶部右大腿、左側大腿可見大片挫傷痕及紅腫瘀斑，骨盆外支架固定妥，右膝及右足創口引流通暢，肢端血供好，右下肢腫脹明顯。骨盆CT+三維重建：右側恥骨體及上下支、左側髂骨翼骨折外固定架固定后改變。

入院第2天，輔助檢查：CRP 33mg/L，白細胞12.1×109L，中性粒百分比86.7 %，紅細胞2.85×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板40×109/L； 凝血功能：凝血酶原時間19.8 s，部分凝血酶時間53.7 s，凝血酶時間17.6 s；肝腎功能：尿素氮13.9 mmol/L，肌酐189 mmol/L，肌酸激酶>2000 U/L。入院診斷：右側恥骨骨折，右側髖臼骨折。

入院后予注射用阿莫西林鈉舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注每2h一次及替考拉寧0.4g靜脈滴注一天一次抗感染治療。同時右下肢持續引流，以及鎮靜鎮痛等對癥治療。入院次日雙側大腿大片皮膚瘀斑，會陰陰囊青紫腫脹。第4天出現高熱，最高體溫39.2℃，CRP >200 mg/L，白細胞10.4×109/L，中性粒百分比96.3%。右大腿后側瘀斑明顯增大，考慮創傷后創面感染，急診行清創、封閉引流術，術后引流液粘稠、惡臭，送切口膿液分泌物培養。入院第6天，分泌物培養結果嗜水氣單胞菌，根據藥敏試驗，改用亞胺培南西司他丁鈉1.0g靜脈滴注每6h一次抗感染治療。此后右大腿殘端感染不能完全控制，且進一步惡化，先后行右膝關節、右大腿清創術3次并送檢分泌物培養，結果均為嗜水氣單胞菌，藥敏提示碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，改哌拉西林他唑巴坦針4.5g靜脈滴注每8h一次聯合左氧氟沙星針0.4g靜脈滴注每天一次抗感染治療。入院第14天，行右大腿截肢、清創、封閉引流術。術中見大面積皮膚缺如，部分肌肉壞死，右大腿創面深筋膜壞死。截肢術后創緣滲液多，感染仍然明顯。繼續予哌拉西林他唑巴坦針聯合左氧氟沙星針抗感染治療。截肢后行3次右大腿殘端清創、封閉引流術，分泌物培養結果為多重耐藥鮑曼不動桿菌及碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌混合感染，先后予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、替加環素等抗感染治療。入院第34天，患者突發血壓下降，瞳孔散大，對光消失，積極進行搶救，最終因出現多器官功能衰竭，搶救無效死亡。

3 討論

嗜水氣單胞菌是弧菌科氣單胞菌屬，為革蘭氏陰性短桿菌，可以產生毒性很強的外毒素，包括溶血素、壞死毒素、腸毒素和蛋白酶等[4]。引起的感染主要分為腸道內感染和腸道外感染，后者常表現為敗血癥或外傷感染。嗜水氣單胞菌感染導致膿毒癥、敗血癥多發生在免疫抑制或免疫受損患者，如肝硬化、腫瘤患者，且以院內感染為主[5-6]。本文報告2例患者外傷致嗜水氣單胞菌感染，致壞死性筋膜炎，未引起敗血癥，血培養結果陰性。國外報道顯示，燒傷患者有可能因救治用水被污染或者在其他創傷、侵入性操作后感染該菌并致壞死性筋膜炎、敗血癥[7-8]。嗜水氣單胞菌感染導致膿毒癥主要臨床表現為患肢疼痛，皮膚腫脹、張力性水皰、發黑、皮下淤血、表皮壞死、滲液。患者出現發熱、休克、彌漫性血管內凝血、肝腎功能衰竭、呼吸衰竭，血常規表現為白細胞 正常或降低、血紅蛋白進行性下降、嚴重凝血功能障礙，肌酐、尿素氮、轉氨酶進行性上升等，病情發病急劇，進展極快，治療效果差，病死率高。

本文報道的2例患者均為外傷感染嗜水氣單胞菌，發病急，病情進展極快，感染嚴重，最終出現多器官功能衰竭而導致截肢。患者A是由于車禍傷掉入水溝中，導致左腿受傷感染接觸污染水源中的致病菌；患者B是工地作業時鏟車壓傷，開放性傷口被土壤中致病菌污染。2例患者均多次傷口分泌物培養到嗜水氣單胞菌，明確診斷為嗜水氣單胞菌感染性壞死性筋膜炎，由于病情進展迅速，導致截肢。2例患者，患者A無基礎疾病，而患者B老年，加上“肺結核”病史，抵抗力弱。患者B于第1天出現意識模糊，雖然最終清除嗜水氣單胞菌，但因繼發“超級細菌”感染死亡，提示年齡，基礎疾病等可能影響嗜水氣單胞菌感染性壞死性筋膜炎的治療及轉歸。

值得注意的是，2例患者均在受傷后一周左右才由細菌培養結果確診嗜水氣單胞菌感染，此時已經引起嚴重感染，最終不得不截肢。由此提醒我們，外傷感染嗜水氣單胞菌致壞死性筋膜炎，起病隱匿，病情兇險，致殘率及致死率高，臨床上應引起足夠的重視。