開竅法治療中風(fēng)病研究進(jìn)展

王開成 張 瑩 才迎春 周曉春 秦建南 王久敏 熊衛(wèi)艷 王秀芳 于曉東

（唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中風(fēng)二科，河北 唐山 064000）

1 中風(fēng)病簡述

有關(guān)中風(fēng)的記述始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是以猝然昏撲，不省人事，伴半身不遂，口眼斜，言語不利為主癥的病癥，病輕者可無昏撲而僅見口眼斜及半身不遂癥狀，有神識昏蒙者屬中臟腑，病位深，病情重，無神識昏蒙者屬中經(jīng)絡(luò)，病位淺，病情輕。對其病因病機(jī)歷代醫(yī)家論述頗多，唐宋以前多以“內(nèi)虛邪中”立論，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》認(rèn)為中風(fēng)之病因?yàn)槊}絡(luò)空虛，風(fēng)邪如中。唐宋以后，特別是金元時(shí)期，以“內(nèi)風(fēng)”立論。現(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步形成了比較規(guī)范的診斷治療體系。中風(fēng)病基本病機(jī)屬陰陽失調(diào)，氣血逆亂，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛。其病位在腦，又可涉及心、肝、脾、腎等多個(gè)臟器。治法治則上，當(dāng)急則治其標(biāo)，緩則治其本。急性期用平肝熄風(fēng)、化痰通腑、活血通絡(luò)等治法，中臟腑者當(dāng)以醒神開竅為治則；恢復(fù)期治宜扶正祛邪，常用育陰息風(fēng)、益氣活血等法。西醫(yī)定義腦中風(fēng)為一組以腦部缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病，又稱腦卒中或腦血管意外，主要分為出血性腦中風(fēng)（腦出血）和缺血性腦中風(fēng)（腦梗死、腦血栓形成），其中腦梗死最為常見。

2 開竅法治療中風(fēng)病

開竅法是運(yùn)用具有醒神作用的藥物及物理手段治療邪閉心竅、神志不清或神志失常的治法，又稱開竅法[1]。針對病因及其臨床表現(xiàn)又可分為涼開法、溫開法、化痰開竅等[2]。開竅的作用機(jī)制是通過祛除各種干擾心神的致病因素，從而恢復(fù)心主神志的功能和腦的正常精神思維活動[3]。目前臨床使用醒神開竅法主要有藥物療法和非藥物療法，其中非藥物療法使用較為普遍。

2.1 藥物療法 開竅藥物常用芳香走竄之品，易于通達(dá)清竅，如：冰片、蘇合香、麝香、石菖蒲等；經(jīng)典組方主要有安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹、蘇合香丸等以及現(xiàn)代工藝制劑醒腦靜注射液、清開靈注射液等等。此類藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腦血管循環(huán)、腦細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)等方面有著確切的藥理作用[4]。

2.1.1 單味中藥的作用 文獻(xiàn)報(bào)道表明[5-9]，開竅醒腦中藥起效機(jī)理主要是吸收快、分布廣泛、代謝快、易于透過血腦屏障，這符合中藥“芳香走竄”的藥理特性。麝香、冰片對缺血性神經(jīng)元損傷有保護(hù)作用，能減輕腦細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的損害，可縮小腦缺血再灌注大鼠腦梗死的面積，降低中風(fēng)后腦損傷[10-11]。冰片可抑制大鼠腦缺血再灌注損傷時(shí)炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，減少白細(xì)胞浸潤，降低腦損傷的程度[12]。石菖蒲主要有效成分是揮發(fā)性β-細(xì)辛醚，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腦血管系統(tǒng)疾病等方面均顯示出一定的療效[13]。現(xiàn)代藥理研究表明[14]，β-細(xì)辛醚明顯改善腦缺血后神經(jīng)和再灌注的大鼠神經(jīng)行為功能。同時(shí)，補(bǔ)充β-細(xì)辛醚大幅提高了防御機(jī)制，通過增加抗氧化劑有利于腦缺血和再灌注后腦損傷的恢復(fù)。蘇合香藥性辛溫，歸心脾經(jīng)，能開竅醒神，辟穢，止痛，能還能明顯延長血漿復(fù)鈣時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間，降低纖維蛋白原含量和促進(jìn)纖維酶活性，這表明蘇合香有明顯的抗血小板聚集、抗凝血功能、促纖溶活性和抗血栓形成的作用[15]。

2.1.2 開竅經(jīng)典方劑 經(jīng)典方中的開竅劑均是由以上開竅醒神作用的中藥配伍而成，從而起到醒腦開竅治療中風(fēng)病的作用。現(xiàn)代藥理研究使其作用機(jī)制更加明確。方芳等[16-17]研究發(fā)現(xiàn)，安宮牛黃丸全方及簡方能使大鼠腦出血后神經(jīng)功能障礙得到改善，提高紅細(xì)胞變形能力，降低血腫組織含水量，并能夠抑制腦出血后血腫周圍腦組織中MMP-9和AQP-4蛋白的表達(dá)，從而對大鼠腦出血損傷有保護(hù)作用。劉婷等[18]報(bào)道，安宮牛黃丸聯(lián)合西藥可減少大鼠血清中NO水平，從而減輕腦出血急性期的腦組織損傷。王國驊等[19]檢測大鼠腦組織損傷發(fā)現(xiàn)，中大劑量安宮牛黃丸作用于急性腦缺血大鼠時(shí)，可顯著改善神經(jīng)功能，減輕缺血引起的腦組織損傷，減少神經(jīng)元凋亡比率，上調(diào)神經(jīng)元內(nèi)磷酸化Akt表達(dá)，抑制神經(jīng)元凋亡發(fā)生。鄭偉等[20]通過病理形態(tài)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)安宮牛黃丸能通過調(diào)節(jié)HSP70蛋白的表達(dá)而起到保護(hù)缺血性腦組織的作用。蘇合香丸屬溫開之劑，同樣作用于中風(fēng)病患者有很好的療效。冷偉[21]將216名急性中風(fēng)患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上添加蘇合香丸治療，結(jié)果表明蘇合香丸聯(lián)合常規(guī)治療急性中風(fēng)療效明顯高于常規(guī)治療。

2.1.3 現(xiàn)代中藥注射劑 目前臨床用于中風(fēng)病的醒腦開竅中藥注射劑最廣泛的就是醒腦靜注射液和清開靈注射液，二者均為中藥提取劑，對于中風(fēng)病的療效顯著。李春雷等[22]通過大鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，醒腦靜注射液于腦缺血再灌注大鼠腦組織具有保護(hù)作用，可改善氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥作用，緩解缺血再灌注損傷。程蕾等[23-24]通過檢測用藥前后高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP） 和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）的含量得出結(jié)論，對于急性腦出血患者接受醒腦靜注射液治療后，hs-CRP和NSE水平均低于常規(guī)治療組，提示醒腦靜注射液治療急性腦出血可有效降低炎癥因子與神經(jīng)受損程度。清開靈注射液具有保護(hù)腦組織的作用，能延長易感型自發(fā)性高血壓大鼠的生存期和卒中后存活時(shí)間，促進(jìn)腦出血灶的吸收，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡的發(fā)生，減少凋亡及壞死細(xì)胞[25]。薈萃分析[26]顯示，治療急性中風(fēng)不論出血性或缺血性，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用清開靈都能提高有效率，并在促進(jìn)血腫吸收、降低炎癥因子TNF-α、降低全血黏度方面有一定優(yōu)勢。腦缺血后谷氨酸含量異常升高，谷氨酸及其受體介導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞損傷相繼發(fā)生[27]。程發(fā)峰等[28]建立大鼠大腦中動脈阻塞模型，予以清開靈注射液治療，最終得出結(jié)論：清開靈注射液可以對腦缺血后谷氨酸異常釋放進(jìn)行有效調(diào)控，這可能是其發(fā)揮腦保護(hù)作用的途徑之一。

2.1.4 小結(jié) 藥物療法無論是經(jīng)典方劑還是現(xiàn)代中藥注射劑，其發(fā)揮醒腦開竅作用的本質(zhì)就是此類藥物“辛香走竄”“開竅醒神”“引藥上行”的藥理特征，現(xiàn)代藥理研究又從藥代學(xué)、分子學(xué)、腦組織超微結(jié)構(gòu)等不同層次闡明了其治療中風(fēng)病的作用及機(jī)理，對豐富和發(fā)展中藥醒腦開竅理論的科學(xué)內(nèi)涵有重要意義[4]。

2.2 物理療法 中風(fēng)病開竅的物理療法主要是針刺治療。石學(xué)敏院士依據(jù)此病病機(jī)在1972年提出了醒腦開竅針刺法，其治療方法主要以醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎為主，輔以疏通經(jīng)絡(luò)，并強(qiáng)調(diào)針刺手法過程中的手法量學(xué)以標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化整個(gè)針刺過程。取穴以陰經(jīng)和督脈穴為主，針刺法可擴(kuò)張局部血管，改善血流動力學(xué)，調(diào)節(jié)血脂等，對中風(fēng)患者各期治療均有明顯效果[29]。

2.2.1 急性期治療 有薈萃分析[30]顯示，開竅針法治療中風(fēng)有一定療效，對腦梗死、尤其是腦梗死急性期有較確切的療效，并可降低中風(fēng)患者的遠(yuǎn)期病死率。馮富忠[31]對120例中風(fēng)急性期患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針刺法，治療后結(jié)果顯示治療組和對照組總有效率分別為88.33%和60.83%(P＜0.01)，表明醒腦開竅針刺法早期介入對于促進(jìn)中風(fēng)患者的康復(fù)、縮短療程療效確切。李健敏等[32]將60例腦梗死急性期患者隨機(jī)分為2組，治療組給予“醒腦開竅”針刺法加電針治療，對照組給予普通針法針刺治療，治療1周后，2組患者的NIHSS評分、OHS評分均較治療前降低，BI評分均較治療前增高，但治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組 (P＜0.05)。余志輝[33]將123例急性缺血中風(fēng)的患者隨機(jī)分為治療組63例和對照組60例，2組在接受神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，對照組在發(fā)病1周左右接受康復(fù)治療，而對照組在24 h以內(nèi)接受針灸和康復(fù)治療。觀察2組治療前和治療后15 d、1個(gè)月的神經(jīng)功能缺損評分、Barthel指數(shù)及改良Rankin量表 (mRS)的評分，結(jié)果顯示早期介入針灸治療能明顯促進(jìn)患者的神經(jīng)功能康復(fù)。另有學(xué)者進(jìn)行針刺治療中風(fēng)急性期的臨床研究，將150例中風(fēng)急性期患者隨機(jī)分為2組：藥物組和針刺組，藥物組采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療，針刺組除了藥物組外加針刺治療，采用斯堪的那維亞卒中量表 (SSS)和日常生活活動量表 (Barthel指數(shù))進(jìn)行比較，針刺組與藥物組相比有顯著差異[34]。中風(fēng)病發(fā)病急，病勢快，及早應(yīng)用醒腦開竅針刺治療對于中風(fēng)患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸有顯著療效。

2.2.2 恢復(fù)期及后遺癥治療 腦缺血導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)不可逆的損傷，從而出現(xiàn)腦組織損傷部位的功能缺失，繼而產(chǎn)生一系列的后遺癥狀，如：偏癱、麻木、口眼斜、吞咽困難、復(fù)視等。腦組織損傷雖然具有不可逆性，但神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的可塑性，故在適當(dāng)?shù)耐饨绱碳は拢瑩p傷區(qū)域可進(jìn)行功能重建。醒神開竅針刺治療可以促進(jìn)新陳代謝，改善腦部微循環(huán)，改善腦組織的缺氧缺血狀態(tài)，減輕腦組織氧化損傷及腦細(xì)胞的壞死和凋亡，從而有助于缺失功能的恢復(fù)。

呂晶[35]將中風(fēng)后遺留上肢痙攣性癱瘓的60例患者隨機(jī)分為治療組與對照組，治療組采用醒腦開竅針刺法，對照組采用傳統(tǒng)體針治療，2個(gè)療程 (每個(gè)療程14 d)后依據(jù)Ashworth法進(jìn)行療效評價(jià)，結(jié)果顯示治療組總有效率（93%）明顯高于對照組（83%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。謝煜[36]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)將70例中風(fēng)后失語的患者分為醒腦開竅針刺組和常規(guī)針刺組，2組每天針刺1次，行相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法，留針25 min，每周5天治療，進(jìn)行3周，針刺12次及以上者納入研究分析，治療后醒腦開竅針刺組漢語失語癥檢查表法評分(633.676±57.698) 明顯高于對照組 (609.219±58.610)，P=0.008＜0.05，且治療組總體言語功能改善率優(yōu)于對照組 (P=0.000＜0.05)，提示治療組對促進(jìn)總體言語能力的療效優(yōu)于對照組。周萍等[37]運(yùn)用“醒腦開竅”針刺法結(jié)合眼局部取穴治療33例中風(fēng)后復(fù)視患者，結(jié)果總的有效率為90.91%。賈軍麗[38]將200名中風(fēng)后抑郁患者隨機(jī)分為治療組和對照組，2組均予氟西汀50 mg進(jìn)行治療，在此基礎(chǔ)上治療組加用醒腦開竅針刺法，連續(xù)治療4周，治療后有效率治療組（95%） 明顯高于對照組（79%），且P＜0.05。Meta分析[39]顯示：對于恢復(fù)期吞咽困難患者，療程4周的醒腦開竅針刺法聯(lián)合常規(guī)治療(內(nèi)科常規(guī)治療或內(nèi)科常規(guī)治療+吞咽功能訓(xùn)練)總有效率高于不聯(lián)合治療組 (P＜0.01)。由以上研究表明，醒腦開竅針刺法對于中風(fēng)后遺癥均有一定的療效，且明顯優(yōu)于單一藥物治療以及傳統(tǒng)針刺療法。

2.2.3 作用機(jī)理研究 醒腦開竅針刺法對于中風(fēng)急性期恢復(fù)期及后遺癥均有療效肯定，其作用機(jī)理廣泛，具有多層次、多途徑、多靶點(diǎn)的治療特點(diǎn)[40]。董錦麗等[41]認(rèn)為針刺可調(diào)節(jié)血管舒張功能，擴(kuò)張血管，增加腦血流量，使腦組織的能量代謝得到改善。熊杰等[42]將60例腦梗死患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上盡早（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）予醒腦開竅針刺治療，記錄神經(jīng)功能缺損評分的改變，發(fā)現(xiàn)在治療第14、21天時(shí)，治療組總有效率為93.33%，明顯高于對照組的66.67%（P＜0.05），提示醒腦開竅針刺法早期介入治療有助于腦梗死患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，提高臨床療效，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。趙魯琦等[43-44]臨床觀察發(fā)現(xiàn)醒腦開竅針刺法與常規(guī)體針法相比，可顯著地降低腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)和IL-6水平，認(rèn)為其作用機(jī)制可能是通過降低細(xì)胞因子，對抗腦缺血后炎癥反應(yīng)，有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損神經(jīng)元的功能恢復(fù)，減輕了腦血管和腦組織的損害。石學(xué)敏[45]應(yīng)用“醒腦開竅”針刺法治療中風(fēng)病9 005例，指出“醒腦開竅”針法可雙向調(diào)節(jié)中風(fēng)急性期患者的血流動力學(xué)指標(biāo) (SV、DV等)，改善腦血流狀態(tài)，提高SOD活性，降低LOP含量，減輕腦組織損傷，升高PGI2/TXA2比值，減少血栓形成機(jī)會。王占奎等[46]通過模型大鼠實(shí)驗(yàn)表明，針刺可降低腦缺血再灌注TNF-α、IL-1β的mRNA和蛋白的表達(dá)，從而抑制炎癥因子過表達(dá)而阻斷凋亡信號的傳導(dǎo)，延長腦缺血時(shí)間治療窗，從而起到腦保護(hù)作用。

3 小結(jié)

開竅法，無論藥物療法還是針刺治療，均對中風(fēng)病有顯著療效，且多數(shù)優(yōu)于單一基礎(chǔ)治療。結(jié)合現(xiàn)代研究，開竅法作用機(jī)理日益明確，為其廣泛推廣應(yīng)用以及進(jìn)一步研究提供了良好的基礎(chǔ)。目前雖然本法治療腦血管病臨床報(bào)道較多，但缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療前后相關(guān)評價(jià)規(guī)范不嚴(yán)格，很多文獻(xiàn)樣本量較少，參考價(jià)值偏低。所以我們?nèi)孕杓訌?qiáng)對開竅法治療中風(fēng)病的研究，使其更加規(guī)范地應(yīng)用于臨床治療。