張仲景多元化辨證思維研究進展

盛國法

（鄭州中醫骨傷病醫院中醫內科，河南 鄭州 450016）

辨證思維是決定辨證準確與否的關鍵環節，辨證思維路徑的研究對中醫診斷和辨證論治至關重要。研究張仲景辨證思維，有助于現代臨床上應用張仲景理論進行辨證診斷和治療提供指導，本文對近幾年學者研究中醫辨證思維和張仲景辨證思維進行歸納，探索張仲景辨證思維路徑的研究現狀。

1 中醫辨證思維的研究

辨證是中醫臨床診斷的主體環節，是在中醫理論的指導下，對病人分散的臨床資料進行辨別、分析和綜合，從而對疾病當前的病理本質做出正確的判斷，確定某種證候類型的過程。辨證思維的主要活動是邏輯思維和理性認知的過程，決定辨證是否準確的因素很多，但辨證思維路徑是決定辨證是否準確的關鍵環節，因此辨證思維路徑的研究對中醫診斷和辨證論治至關重要。

1.1 中醫的辨證思維方法研究 中醫辨證思維是體外癥狀和體征與體內病理機制和本質聯系的追溯，是一種形象思維的綜合。辨證思維貫穿于不同辨證方法和辨證體系中，是“觀其外而知其內”“藏于內而顯于外”的思維模式[1]。辨證方法是辨證體系的基本構成要素，其中病因辨證、憑脈辨證、八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證、氣血津液辨證等源自《內經》，構成了中醫辨證的理論框架和雛形，為基本辨證方法；而六經辨證、衛氣營血辨證和三焦辨證等是后人靈活運用基本辨證方法的基礎上發揮總結出的辨證方法，體現創建者的辨證思維[2]。

辨證思維是透過現象（癥狀和體征）看本質（證候），辨證過程需要采用邏輯思維方法進行證候的判斷和確立，常見的方法有分類法、比較法、類比法、演繹法、歸納法和反證法等[3]。綜合這些邏輯思維方法，結合中醫發展的背景，推演出辨證中常用的思維方法，如比較法、倒果求因法、分析綜合法、類推法等[4]。亦有學者將辨證思維方法歸納為黑箱與白箱思維法、一次判斷與反復判斷辨證思維法、陰陽分析思維法、整體聯系思維法、恒動傳變思維法、分析與綜合思維法、模糊思維法、發散思維法、想象思維法、悟性思維法、直感思維法6種思維方法進行研究[5]。

辨證思維過程是靈活應用不同辨證方法，綜合形成多元化的思維路徑。歷代醫家都十分注重辨證思維，知名專家都有自己的辨證思維路徑。

1.2 中醫辨證思維的研究近況 中醫證候具有整體性、模糊性、動態性和隱匿性等特點，因此中醫辨證較為復雜，不依賴客觀指標檢測，具有整體性、動態性、形象性和直覺性等特點。眾多醫家從不同角度對中醫辨證思維進行研究，分析中醫辨證思維的規律和方法，總結中醫辨證過程的思維路徑。

洪凈[6]分析當前辨證思維和辨證方法研究，將中醫辨證思維分為整體性辨證思維和多模式辨證方法。認為對病情調查的整體性、癥狀表述的模糊性、辨證因素分析的全面性和強調辨證的動態性等四個方面體現了中醫學辨證思維的整體性的特色；同時辨證與辨病相結合、宏觀辨證與微觀辨證相結合等又體現了多模式化辨證。王琦等[7-8]認為中醫思維模式內涵是“取象運數，形神一體，氣為一元”的整體思維模式，即中醫學的“象數觀-形神觀-一元觀”。中醫學追求天人、形神和諧的方法系統，以古代哲學的“天人合一”觀為認識論的基礎，以整體觀為根本特征，以“關系”為認識的邏輯起點，以“象”或具象性概念為主要思維要素，以模式推理為主要推理方法，重視直覺體悟、富有辨證思維特點，既體現了模式要素的各種構建關系，又能體現認識逐漸深化的遞進關系和實踐運用的整體關系[9]。李燦東[10]應用分類、比較、類比、歸納演繹、分析與綜合、反證等邏輯思維等方法探討了中醫臨床辨證路徑，突出了中醫辨證的整體性和模糊性。

中醫臨床辨證思維應當是動態的、協調的認知過程[11]。孫桂林等[12]認為中醫的思維框架主要來源于中國古代哲學，注重整體-類比、動態-功能、直覺-體悟的思維。王永炎等[13]認為中醫辨證論治思維的研究方法具有原創性，其代表性有取象運數、變易求和、整體思維及模糊性思維、直覺性思維、想象性思維、發散性思維等方法，具有相關性、動態性、模糊性、涌現性及直覺、體悟、重時間而輕空間、往復循環、中醫思維的通識性等特點。張麗君等[5]將中醫診斷的辨證思維路徑總結為單證辨證模式、主次癥辨證模式、指標辨證模式、癥狀貢獻度辨證模式、系統辨證模式、統一體系辨證模式6種辨證模式。張天奉[14]通過研究歷代名家醫案，結合國內部分名老專家和自己的臨床體會，提出中醫臨床辨證思維可分為：模型辨證模式（傳統辨證模型、方證模型、長期醫療實踐總結的經驗模型）、分析辨證模式、類比辨證模式、直覺辨證模式、否定辨證模式和體質辨證模式。田琳等[15]通過實時采集5位中醫專家的辨證過程的相關數據進行分析，概括為如下幾種辨證思維模式：全面綜合式辨證思維、“直覺”式辨證思維、試診型辨證思維、抓特異癥的辨證思維。

2 張仲景辨證思維研究現狀

中醫辨證始于《內經》，奠基于《傷寒雜病論》，張仲景辨證思維方式具有靈活多樣性，在臨床應用廣泛，對后世有深遠影響。對張仲景辨證思維的研究，有助于張仲景學術思想的研究和應用推廣。

2.1 《傷寒論》中辨證思維研究 張仲景在《傷寒論》中首創了六經辨證，以六經辨證為主，靈活運用多種辨證思維，系統構建了六經病的辨證論治理論。后世對其辨證思維的研究，對中醫辨證論治的理解和發展有一定的指導意義。

姜建國[16]提出一般性辨證論治和復雜性辨證論治理論，且將復雜性辨證論治思維分為：整體性辨證思維、動態辨證思維、變法辨證思維、相對性辨證思維、逆向辨證思維等。朱紅梅[17]研究《傷寒論》辨證思維的過程研究，總結出張仲景所用的典型辨證思維方法有類比法、歸納法、演繹法、反證法、預測法、試探法，并進行探析。張聰慧[18]對《傷寒雜病論》中的比較性辨證思維進行研究，詳細探討六經辨證思維和八綱辨證思維之比較、六經辨證思維和臟腑辨證思維之比較，以及《傷寒論》中的病機之比較、癥狀之比較、脈象之比較、治法之比較和方藥之比較，從一個新的角度研究張仲景的辨證思維理論。王榮等[19]將《傷寒論》的辨證思維分為7方面：掌握六經病提綱，層層深入；復雜病癥分清緩急，治有先后；前后互參，多方比較；結合病史和現有癥狀抓住病機；善于抓住主證，準確把握病位和病性；對比分析，抓住疾病實質，系統總結，把握要點。

2.2 《金匱要略》對雜病辨證思維的貢獻 《金匱要略》（以下簡稱《金匱》）是我國現存最早的一部診治雜病的專書，書中蘊含大量內科雜病的辨證理論，辨證思維也更加復雜化、多元化，對后世內科雜病辨證治療的影響巨大。

曲麗芳[20]對《金匱》所論及的各種內傷雜病辨證方法進行研究，探討了臟腑經絡辨證思路，病癥結合、湯方證結合、病脈證合參的辨證方法在雜病辨證中的應用，以及以方測證的學習方法，總結出張仲景的辨證思路具有多元化，辨證方法具有多樣性的特點。韓維斌等[21]認為《金匱》形成了較完整的以臟腑經絡為中心，以整體性原則、辨病結合辨證原則為指導，以脈證合參為主要方法，理法方藥一線貫連的辨證論治體系。林昌松[22]探討《金匱》對雜病的辨證整體觀和臟腑經絡辨證，認為張仲景采用了臟腑辨證、經絡辨證、八綱辨證、氣血津液辨證、三焦辨證等豐富的辨證方法，除了臟腑經絡辨證和六經辨證，對雜病進行病與證相結合、脈與證互參的辨證也是本書的特色所在。姜德友[23]認為《金匱》的雜病辨治的基本思維模式為病證結合、方證相對、審析病機；辨治思維原則為整體性原則、動態性原則、常變觀原則；辨證思維方法為臟腑經絡辨證法、十綱辨證法、平脈辨證法、抓主癥辨證法、鑒別比較辨證法、腹診辨證法、體質辨證法、時相辨證法、反饋辨證法等。龐博等[24]通過對部位辨證的分析，認為《金匱》中部位辨證思想貫穿于臟腑、證候、病機、病勢、預后、診法、治法等各個方面，上承《內經》 《難經》之旨，下啟葉桂、吳鞠通等后世醫家之思，為三焦辨證體系的創立與完善奠定了基礎。祝小惠等[25]通過分析《金匱》中脈象的應用，以及對張仲景應用脈象反映病因病機、指導診斷、治療和預后等的探討，詳細分析了張仲景參考脈象辨證的特點，體現了張仲景雜病治療的憑脈辨證的辨證思想。謝世平[26]認為張仲景《金匱》中的診斷過程分為分析主癥、分析次要癥及兼癥，觀察療效中進一步證實或修正診斷三個方面，認為從辨證思維角度來看《金匱》所揭示的診斷過程是一個實踐-認識-再實踐-再認識的過程；也是一個由感性到抽象再到思維具體的辨證思維過程。

綜上所述，中醫證候的整體性、模糊性、動態性和隱匿性等特點，使得中醫辨證較為復雜，辨證方法多樣化，辨證思維多元化。張仲景辨證不是單一辨證思維方法，而是靈活應用六經辨證、臟腑辨證、憑脈辨證、經絡辨證、八綱辨證、氣血津液辨證、三焦辨證等多種辨證方法，采用了整體性辨證思維、動態性辨證思維、對比性辨證思維、逆向辨證思維等多種思維路徑對雜病進行辨證，同時也體現了一般性辨證論治和復雜性辨證相結合的多元化辨證思維路徑。探索其辨證思維路徑有助于深層次理解仲景辨證的思維過程，有利于在臨床中靈活運用，提高臨床療效。