中醫專業?？漆t師急診科崗前培訓重點難點分析

劉詩怡辛 莉

（1 廣州中醫藥大學第一附屬醫院急診科，廣東 廣州 510405；2 武警廣東省總隊醫院腎臟病與血液凈化中心，廣東 廣州 510507）

急診科是臨床醫生輪訓的重點科室，我國目前絕大部分地區醫院的急診科均為半依托型，其中部分甚至大部分醫生來源于各?？频妮営栣t師。以上原因，導致急診科醫生流動性大，而同時急診科又是醫療風險最大和對醫生水平要求很高的科室，為了保證醫療質量和輪訓醫生得到提高，對其進行崗前培訓是必不可少的。

筆者工作的三甲中醫院位于一線城市，急診量巨大，為本市120網絡急救醫院，年急診門診量和院前出診量均在全市所有醫院中名列前茅。我院的急診科為半依托型，一線醫師大多為各非急診科的?？戚営栣t師。筆者近10年來負責其崗前培訓任務，參照2009年《歐洲急診醫學培訓課程》，以6項勝任力為核心內容[1]，包括：（1） 患者服務；（2） 醫學知識和臨床技巧；（3）溝通、合作和人際技巧；（4）職業精神、倫理和法律問題；（5）組織規劃和服務管理技能；（6） 教育和研究[2]。正如有同道總結的一樣[3]，筆者發現，中醫專業畢業的非急診科專科醫師在崗前培訓中有其獨特的重點和難點問題。

總體來看，目前僅有部分中醫院校的本科課程設置中有《急診醫學》或近似課程，絕大多數未開設《傳染病學》 《中醫骨傷科學》 《中醫外科學》 《外科學》等課程的教學內容也非常缺乏創傷急救方面的內容。急救技能方面，中醫院校學生目前對基礎的單人心肺復蘇術、胸腔穿刺、腹腔穿刺、導尿術、留置胃管術等進行了較規范的培訓，但急診急救常用的氣道管理技術、電除顫術、創傷急救技術等則缺少教學和訓練。至于急診相關法律法規更是缺少系統的介紹和學習。對于中醫專業畢業的輪訓醫師，在急診科崗前培訓當中，上述內容必須作為重點難點進行突出加強。筆者在此稍作總結，并探討對策。

1 臨床思維

中醫臨床思維的核心是“辨證論治”“三因制宜”和“整體觀念”，西醫診療思維強調常見病多發病優先、一元論和對因治療。而在急診科，最重要的思維特點則是“降階梯”思維、“先救命后治病”和“危險分層”原則。這三個思維特點在培訓當中首先應作為重點提出，詳細講解。

1.1 “降階梯”思維原則 所謂“降階梯”思維，即指在診療急診患者時，診斷與處置的思維均優先考慮危重的、致命的病癥，而非常見病、多發病。“降階梯”思維原則的出發點是為了將真正的急危重癥患者盡快甄別出來并快速救治，避免漏診。文獻報道，對急診科輪訓醫師進行有針對性的“降階梯”思維培訓[3-4]，效果良好。

學員們長期的思維定式可能難以扭轉，此時必須借助舉例進行說明講解。例如胸痛來診者，應該優先注意排查和鑒別致命性胸痛如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等。雖然主動脈夾層、張力性氣胸等發病率遠低于常見的肺炎，但在急診千萬不可按照常見病優先的原則而考慮肺炎。

1.2 先救命后治病原則 對于所有急診患者，尤其是危重患者，應該首先關注其5大生命體征，即神志、體溫、脈搏、血壓和呼吸，救治措施也應該首先圍繞ABC（氣道、呼吸、循環）來展開。對于三者出現危急情況者，無論病因為何，ABC的復蘇手段是基本一致的，都應該立即針對它們進行救治，此即所謂“先救命”；在復蘇過程中或復蘇之后爭取明確診斷并進行進一步的針對性治療，此即所謂“再治病”。此種原則的目的是為了盡最大的可能爭分奪秒的保住生命，為后續治療爭取機會。

?？漆t師的思維習慣是先明確病因再對因治療，這種思維可能會讓急危重癥患者轉瞬即逝的一線生機被耽誤。針對此重點難點，可以通過開放氣道來舉例講解。無論什么病因，只要評估認為患者的氣道不通暢，就必須首先運用各種合適手段開放氣道，切忌置之不理而去追求明確病因。

1.3 危險分層思維 危險分層思維貫穿于患者診療全程。包括分診臺的第一次危險分層，醫生首診時的第二次危險分層和離開急診前的第三次危險分層。對于醫療質量和醫療安全而言，準確的危險分層比明確診斷更重要。

筆者發現，在輪訓醫師當中常出現一個思維誤區，即潛意識地追求在急診將患者的診斷完全明確，并因此開具大量復雜、昂貴又耗時的輔助檢查，當短時間內診斷無法明確時又會束手無策甚至誤判而讓部分高危病人離院回家。分析其原因，主要在于沒有牢固樹立危險分層思維。

對于部分急診患者，如中毒、外傷、急性心肌梗死等，可以在急診就明確診斷；但要時刻牢記，比明確診斷更重要、更基本的是危險分層。所謂“危險分層”包含兩個層面的含義，其一就是針對某個癥狀或主訴的危險分層，例如胸痛分為高危、中危、低危，暈厥患者也分為高危、中危、低危等；其二則是對所有病患整體情況的危險分層，也就是無論什么癥狀或主訴，都將病人分成“瀕危（1級）”“危重（2級）”“重癥（3級）”和“非重癥（4級）”四類。

第一層含義的危險分層較易掌握，第二層含義的危險分層理念是輪訓醫師們不太熟悉和容易忽略的。在培訓中應強調，最基本和最有實用價值的危險分層方法是依靠醫師收集的臨床資料和臨床判斷。醫師通過望聞問切、視觸叩聽，結合實驗室和影像學檢查的報警指標，對患者的整體病情做出危險分層，進而明確其下一步去向，如立即搶救、急診治療、收住入院、急診留觀或是開具口服藥物即離院回家。

針對此重點難點，借用中醫診斷學中“得神”“少神”“失神”“神亂”的概念來幫助理解和應用，?？善鸬绞掳牍Ρ吨А?/p>

2 理論知識

2.1 傳染病知識 傳染病知識是中醫專業畢業醫師的短板，而急診科常是傳染病患者的首診科室，故而傳染病知識應列為培訓重點。

傳染病學本身是一門內容豐富的學科，崗前培訓時不能追求全面精深，應該結合本地區的流行病學特點來進行。我院地處嶺南，鄰近機場，周邊外籍人士多，根據這些特點，我們挑選傷寒、登革熱、流行性出血熱、流感與禽流感、艾滋病作為培訓重點病種，同時簡要介紹瘧疾和霍亂。重點病種要求掌握其典型表現、關鍵實驗室檢查和治療基本原則，介紹病種則要求了解其典型表現和關鍵實驗室檢查。

2.2 院前急救知識 院前急救的內容對于非急診科醫生而言是全新的，故而本部分培訓既是重點也是難點。

培訓中突出強調兩點，一是“安全第一”，所有的院前急救診療活動都必須在保證急救團隊所有成員安全的情況下展開；二是診療全過程要時刻思考“做多少最好”。

首先，院前環境復雜多變，可能存在威脅急救團隊成員安全的情況。絕不允許急救人員不顧自身安全去進行診療操作?？梢酝ㄟ^舉例，讓學員們領會并舉一反三。如淹溺、觸電、煤氣中毒、火災、車禍等現場，在未能確認安全之前，不可貿然進入；對于藥物濫用、酒精中毒、打架斗毆等可能具有攻擊傾向的患者，也不可隨意接近。

其次，院前急救的醫生常會存在兩種錯誤傾向，一種是在院前照搬院內的做法進行大量診療操作；另一種則是什么都不做，抬起病人就走。前者在院前花費過多時間，延誤患者得到高質量確定性治療的時機，增加死亡率；后者“抬起就走”的做法，會導致氣道、呼吸或循環不穩定的患者錯過搶救時機，在轉運過程中立即死亡。故而在院前急救過程中，必須時刻思考該做多少才對患者最有利。既不能毫無作為，也不可過度作為。對于此難點，借助陰陽平衡和中庸的思想有助于中醫專業的醫生理解和掌握。

2.3 中毒救治知識 各類中毒的救治知識在中醫院校理論教學中幾乎沒有涉及，各個非急診的?？漆t師，平時工作中也極少接觸中毒患者的診療，而中毒是急診科最具特色和較常見的病種。故而其救治知識也是培訓的重點難點。

與傳染病學相類似，中毒救治知識的崗前培訓也不可追求面面俱到，而是要結合當地和本院常見的中毒種類進行。我院處于大城市內，周邊很少務農人員，但較多汽配行業和娛樂場所。結合上述情況，我們將殺鼠劑、鎮靜催眠藥物、CO、酒精、軟性毒品、工業洗滌劑中毒作為培訓重點，同時簡要介紹有機磷農藥和百草枯中毒。培訓時首先介紹中毒救治總則，再分別講授不同種類中毒的救治精要。

3 急救技能

3.1 基本急救技能 根據急診科實際工作需要，我們擬定下列操作為崗前培訓的內容。包括氣道管理方面的球囊面罩通氣技術、口咽通氣管使用技術、經口明視下氣管插管術，CPR方面的電除顫術和創傷急救方面的止血包扎固定術。其中球囊面罩通氣技術、電除顫術和止血包扎固定術是重點難點，要求輪崗醫師必須掌握其原理、適應癥，并熟練規范的應用，培訓后必須逐個考核過關。

3.2 多發傷患事件（MCI）的檢傷分類急診科偶爾會遇到突發的多發傷患事件，包括車禍、中毒等等。為了避免在處置過程中茫然無措，崗前培訓時應對檢傷分類的相關技能和流程進行培訓。通過培訓，要求輪崗醫師熟悉常用的“START”快速檢傷分類法。

4 其他知識

4.1 相關法律法規和文書 急診科是醫療糾紛的高風險科室，與急診工作聯系密切的法律法規較多，除了常規的醫療核心制度、《執業醫師法》等，對于中醫專業畢業的醫師來說，還必須加強《傳染病防治法》《院前急救條例》 《中華人民共和國突發事件應對法》的培訓。

急診科常會遇到各種比較特殊的死亡情況，而《居民死亡醫學證明（推斷）書》的開具流程和填報規范是?？漆t生比較陌生的，故而需要詳細講解。

4.2 特殊人群 急診科會接診一些情況較特殊的患者，例如“三無”人員、犯罪嫌疑人、孕婦和哺乳期婦女、外籍人士等等，也時常需要與公安、消防、疾病預防控制中心、民政部門、外國領事館等單位打交道，簡單介紹其注意事項和相關流程，有助于輪崗醫師在工作中避免風險和提高效率。

上述的各項內容，是作者在多年對中醫專業?？漆t師進行急診科崗前培訓過程中總結出來的重點和難點。對此問題進行深入的研究和探尋，不斷摸索，對于提高急診科輪訓醫師的水平，保證急診科的醫療質量和醫療安全，具有重大的意義。