西醫院校中成藥教學的體會

徐晶鈺 張 璇孫大志

（第二軍醫大學長征醫院中醫科，上海 200003）

中醫學擁有2000余年悠久的歷史，與西醫相比，中藥在治療多種疑難雜癥上有著顯著的優勢。由于我國患者對中藥的接受程度普遍較高，因此大多數醫生在臨床治療上使用中藥逐漸成為一種趨勢[1]。對醫學生進行調查發現對中醫興趣濃厚的占87%，68%的醫學生則希望能采用中西醫不同的診療方法診治疾病[2]。但由于中藥處方需要辨證論治，針對個體進行合理化用藥，這對于在西醫院校中只接受短短1年左右時間中醫學習的西醫生來說困難巨大。慶幸的是目前根據經典名方做成的膠囊、顆粒、口服液等中成藥層出不窮，具有療效確切、易于攜帶等優點，這無疑給醫學的發展提供了極大的便利。調查顯示我國綜合醫院的西醫醫師開出了約70%的中成藥，但由于西醫醫師對中醫基本理論認識存在不足，造成中成藥存在不合理使用的現象，處方不合格率竟然高達41.3%[3]。因此如何讓西醫學生在短時間內學習到中成藥運用的精髓成為了目前西醫院校中醫教學的重點，這一問題的合理解決將會讓中西醫結合這一道路在臨床治療上發揚光大。

1 中成藥在目前臨床治療中的現狀

1.1 辨病而不辨證 病與證有著很大的不同。中醫講究辨證論治，這是中醫學的精髓。根據望、聞、問、切四診，中醫將患者的資料、癥狀和體征進行分析歸納總結綜合，得出疾病發生的原因、部位、性質和邪正之間的關系，這是“辨證”，施治則是根據辨證的結果，確定相應的治療方法。在西醫院校中，筆者講述“辨證論治”這部分內容僅僅只有3個學時，再加上前期中醫內容的大量堆積無法在短時間內消化，學生很難理解掌握，后期隨著各種課程、實驗、臨床的不斷增多，學生無法抽出時間來進行復習鞏固提高，“辨證論治”最終成為了大多數學生腦海中的一個印象而已。臨床上醫生如果只是按照說明書照本宣科，根據癥狀決定用藥，把中成藥當成西藥來用，有可能會無效，甚至起到相反的效果。如慢性腹瀉的患者，如果是脾胃虛弱引起的，那么應該選用參苓白術散、四君子丸等；如果是濕熱內蘊引起的，那么應該選擇葛根芩連丸、加味香連丸等；如果是寒濕內停引起的，那么應該選擇藿香正氣口服液、純陽正氣膠囊等；如果是食積內停引起的，那么應該選擇保和丸、大山楂丸等。所以臨床上運用中成藥，必須也要做到“辨證論治”，否則不僅不能治療疾病，可能還會導致病情的惡化。病證不符，可能是火上澆油，雪上加霜，熱者更熱、寒者更寒、實者更實、虛者更虛[4]。

1.2 長期使用中成藥 由于中醫在西醫院校中授課時間有限，學生對中醫中藥知識一知半解，再加上廣告等對部分中藥夸大的宣傳，導致某些醫生認為中成藥無任何毒副作用，可以放心長期服用。事實上人體尋求的是一個動態平衡，這一階段中醫辨證為“濕熱下注”，也許隨著時間的推移，人體的辨證也會發生改變，成為“脾胃虛弱”。就像常用的藥物如六味地黃丸，適用于頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精等癥狀，而長期服用后將會滋膩人體，造成舌苔厚膩，不思飲食，肢體沉重等癥狀，并且滋膩留邪，閉門留寇，導致病邪在體內遺留損傷人體；清火中成藥如一清片等能暫時緩解牙齦腫痛、咽痛、口臭、便秘等癥狀，但長期服用將會損傷脾陽，影響脾胃生理功能，最終出現老百姓所說的“胃寒”等癥狀。

2 西醫院校中成藥教學模式的改進

結合目前西醫在臨床上運用中成藥的現狀，筆者提出加強對西醫使用中成藥的授課十分必要。在教學上應該以中醫基礎理論作為指導，教會學生合理使用中成藥。這一目標不是指一定要學生掌握中醫基礎理論，學會辨證論治，而是通過有限的時間學習開拓學生的視野和思路，提高他們對中醫的興趣，鼓勵并督促他們能夠加深學習，以結果為導向，明確一些基本中成藥使用時的注意事項，從而更好地提高臨床療效，促進中西醫結合發展。簡單來講，筆者認為可以從以下幾方面改進西醫院校中成藥教學的模式。

2.1 修訂課本 編寫手冊 完善中成藥授課內容 應該以“中醫基礎理論指導下合理選擇中成藥”作為教學目的，充分了解中西醫對疾病理解的共同點，在此基礎上，結合臨床實際，選取基本中成藥進行講授。在授課時，根據西醫觀點將疾病按人體各大系統進行分類，列出中西醫病名的對照，并根據臨床癥狀、體征的不同表現進行證型的劃分，根據不同的證型再選擇合適的中成藥，并且中成藥的組成、藥性、適應癥、禁忌等也應一并講授，特別是目前中成藥的現代研究以及與西藥聯合使用時的注意事項。對于臨床常見重點病種附加筆者的典型病案，必要時可以邀請患者到課堂進行互動，加深學生對中成藥使用的認識。這些知識的擴充將有助于激發學生對中醫的興趣和愛好，提高臨床療效，避免醫源性不良反應的發生，促進中西醫結合發展。

2.2 去繁從簡 選擇臨床常用中成藥 由于我國幅員遼闊，各地中醫流派較多，對疾病的認識并不統一，再加上治療功效相似的中藥品種不少，因此針對同一種疾病也許會有不同的中藥處方。筆者建議應該按照國家法規選擇具體的中成藥，筆者常用的是《中藥新藥臨床研究指導原則》。比如腎炎，中醫辨證為“腎陰虛”，而常見中成藥就包括六味地黃丸、知柏地黃丸、杞菊地黃丸、左歸丸、大補陰丸、河車大造膠囊等，對于中醫學習時間只有1年左右的西醫院校學生來說，要想記住每個中成藥的組成和適應癥十分困難，因此授課時可以選擇臨床上使用范圍最廣的六味地黃丸進行講解。授課內容應包括組成（熟地黃、酒萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉），功效（滋陰補腎），適應癥（腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精，消渴），注意事項（腎陽虛患者、痰濕偏盛患者、急性病患者、糖尿病患者慎用），現代藥理研究（提高免疫功能、改善血流變等）。考試時也要讓學生全面地掌握中成藥，這樣才能做到有的放矢，在臨床上使用中成藥時才能少犯錯。

2.3 注重師生、同學之間的互動 隨著時代的進步，傳統的教學模式已經不能滿足日新月異的社會變化和學生求知的渴望。除了更新授課時多謀體運用這樣基本的教學手段外，教學模式的改革也勢在必行。如翻轉課堂教學模式的出現，顛覆了“老師上課講授，學生課后復習”的傳統教學模式，是讓學生通過課前自學，課中提出問題，教師幫助并指導學生解決問題，將課堂變為師生互動的場所，從而提高教學質量，有助于學生知識的掌握[5]。教師提前告知下節課內容，讓學生根據內容查找資料，總結并制作幻燈。上課時可以適當放權，讓準備充分的學生充當教師的角色，對中成藥的現狀、未來進行講解和展望。同學之間可以互相模擬患者，將自己的不適告知對方，讓對方根據授課內容為自己選擇合適的中成藥，并說明原因，最終請教師進行評判。

2.4 加強臨床實習 醫學最終目的是為臨床服務。特別是中醫是門實踐性很強的學科，課堂上所講授的知識與臨床或多或少存在一定的脫節現象，因此必須把知識帶到臨床上去，才能解決實際問題，與此同時也能在臨床中復習鞏固知識。學生跟著帶教老師，通過對病人進行詳細的望、聞、問、切四診，體會中醫辨證論治的思維，最后落實到中成藥的合理選用，通過臨床上多種病人進行中醫思維訓練，達到對常見病常用中成藥的駕輕就熟。教師還應給學生盡可能多的練手機會，讓學生盡可能最快地學習到必需的基礎中醫知識和掌握基本的中醫操作技能。

綜上所述，隨著中西醫結合診療技術的日益優化，水平的不斷提高，藥物選擇的逐漸豐富，目前現行的教學內容及手段已經無法讓學生更進一步掌握中成藥知識為臨床服務，因此在西醫院校中對中成藥的教學改革勢在必行。優化西醫院校中的中成藥教學，提高課堂效率，這將為醫學生今后的臨床實踐奠定扎實的中醫基礎。