艾滋病在中國：仍有三分之一的感染者未被發現

黃子懿

今年是艾滋病傳入中國的第33個年頭。中國總體感染率不足0.1%，遠低于國際0.8%的平均水平。但近年來，有關青年學生、男同群體的艾滋感染成了社會關注的新問題。本刊記者專訪了聯合國艾滋病規劃署專家委員會委員、中國疾病預防控制中心首席流行病學家吳尊友研究員。他介紹，目前青年學生的感染仍未能控制，男男性傳播感染達歷史最高點。如果按照聯合國艾滋病規劃署到2020年診斷90%、治療90%、治療有效90%的目標，中國在診斷和治療覆蓋上還有差距，有約三分之一的感染者未被發現，防艾工作依然任重道遠。

學生感染仍未控制

三聯生活周刊：你曾提過，2011～2015年，青年學生感染艾滋病新增比例平均每年增長35%，這一趨勢近兩年來是否得到了控制？

吳尊友：這兩年有所減緩，主要是教育部門和衛生部門做了很多工作。但這個減緩只是說新診斷報告的學生感染人數沒有出現繼續上升，不是說就已經控制住了。2016年15～24歲的學生新增感染案例比2015年略低，2017年相比2016年基本持平。

即使上升幅度減緩，但每年仍有3000多學生新增案例上報，這也是一件很嚴重的事情。因為學生感染和其他成年人群體感染不一樣，成年人感染基本是多年累積后發現的，感染時間相對較長；青年人感染，則都是最近幾年感染的。從這個角度看，青年學生艾滋病傳播的問題還沒有得到控制。

我們每年都會對疫情進行分析。學生感染問題在2005年以前不是什么大問題，從2008年開始，每年都感覺到學生感染人數在一點一點增加。量變引起質變累積，到2015年，我們把過去5年的報告數字累積一看，就很可怕了，平均每年約35%的增長率，這是在任何群體中都算非常高的。

女生的感染在學生當中是比較少的，在過去7～8年當中，每年報告的新增女生感染案例就是50～60例之間。學生感染最多的就是男男性行為造成的。同時，整個15～24歲的青年群體本身的漲幅也是挺高的，平均每年漲幅在10%左右。

三聯生活周刊：為什么青年人的艾滋感染會如此難以控制？

吳尊友：有幾方面的原因。首先是整個社會大環境中，艾滋病感染者總數在增加。官員和老百姓都有一個非常樸素的概念：一種疾病少了或沒了，就是控制住了，比如2003年的“非典”沒了，所以就是控制住了，再比如北京現在的流感，到5～6月病人少了，就是控制住了。但艾滋病與其他傳染病不一樣：一個病人感染了，這個病人就永遠都是病人，除非去世。隨著這些年艾滋病人的壽命越來越長，病人總的基數越來越大了，感染者的群體就更多了，所以感染源更多了。

其次，隨著經濟社會發展，青年人的性觀念、性行為和前些年比，都更加開放，性伴侶數量變多。同時，經濟發展使得人口流動性加強，在特定的時點上，男女性別比例會發展變化，對性行為造成影響。比如農村的健壯小伙子進城打工，有些是單身出來的，他們跟其他異性打工者發生性行為，甚至組建臨時家庭。

第三，無論異性戀還是同性戀，無論是奔著戀愛結婚或找性伴侶的目的，都是大齡者喜歡找低齡者。中國的艾滋病感染者中，大年齡者的性行為多、感染率更高，而青年人等低齡者性行為少、感染率低。所以當大年齡組更多傾向于找低齡組時，艾滋病的感染就會從大齡往低齡傳播，這就會導致青年人感染率上升。

三聯生活周刊：有業內人士說，感染人數的增加，跟去做HIV檢測的人數增加有關。青年人的檢測趨勢在全國大概

處于什么樣的位置？

吳尊友：應該說全國總體疫情報告數量的上升，和近年來檢測人數上升密切相關。2015年檢測了1.436億人次，2016年檢測1.69億人次，2017年檢測了2億人次，檢測人數的確在大幅上升。醫療機構是最主要的檢測渠道，比如所有手術病人我們都會進行檢測。2015年的1.436億人次，醫療機構就檢測了1億多人次，占比超70%。如果要看學生當中做過檢測的比例，這些年基本上都穩定在3%左右，沒有明顯的增加，對檢測人數的增加幾乎沒有多大貢獻，更多還是因為感染率在上升。

值得注意的是，青年人的自檢率是在上升的，現在渠道很多，淘寶上自檢包售價僅30多元，跟女性的懷孕試紙一樣。這在檢測環節中叫作初篩，確診還是需要到當地的醫療、疾控機構去做。根據初步估計，每年通過網絡渠道自檢的人次有好幾百萬，需求巨大。這對于有心理壓力、不愿暴露身份、擔心隱私泄露方面是很好的保護，也是未來的一個發展方向。

如何監測高危人群？

三聯生活周刊：今年是艾滋病傳入中國的第33個年頭。30多年來，艾滋病的傳播發生了哪些變化？

吳尊友：艾滋病主要有三種傳播途徑：母嬰傳播、經血液傳播和性行為傳播。中國艾滋病最早大規模出現的是經血液傳播，主要是吸毒帶來的經血液傳播；之后是上世紀90年代中期，中部地區由于人為事故造成的采漿操作污染引發血源感染。性行為傳播此前占比一直不高，但這些年來，三大途徑發生了很大變化。

2007年，性行為傳播以占比42.3%首次超過了經血液傳播的29.2%，此后性途徑感染的比重一直上升，現在占到了約95%。其中，異性性傳播占67%左右，同性性傳播占28%，吸毒和母嬰傳播加在一起不到5%，最近3年基本上都是這樣一個比例。我估計，未來5年也不會有太大變化。如果有，也是異性傳播占比緩緩上升，從目前的67%繼續向70%方向發展，同性傳播比例可能會從28%向25%方向發展。這一判斷的主要依據是，異性戀人群基數特別大，其感染者占總感染者數量的比例也很大，而男男同性戀人群占總人口的比例僅1%～2%，其新診斷艾滋病感染者卻占到28%，基本達到最高點，不過不會出現像吸毒感染占比下降那么快的情況。

其實，性傳播一直是人類艾滋病流行最主要的傳播方式，全球大約90%都是性傳播，最難預防干預的也是性傳播。醫療機構的血液傳播，我們有辦法控制。吸毒傳播方面，國家采用了美沙酮維持治療和強制戒毒等措施，這些措施還是很有效的。

三聯生活周刊：你估計男男性行為傳播已達歷史最頂點。從數據上看，該傳播途徑增長也是最快的。由于其群體特征，對男同的監測是否有困難？

吳尊友：艾滋病病例報告系統顯示，2006年男男性傳播病例構成比為2.5%，2015年就達到28%了，是增長最快的傳播途徑之一。男同的艾滋病防護與干預工作也是2005年后，中國開始逐漸做起來的，在全國1888個監測哨點中，針對男同群體的有107個。

“男同”是艾滋病8類重點監測高危人群中社群組織最發達、也最有響應力的一個群體，而男同中去醫院做檢測的少，通過男同組織做檢測工作發現的感染者，要遠遠多于醫療機構發現的。自檢率方面，目前沒有統計數字能說明男同自檢率比非男同高，但我們的研究發現，男同中做過自檢的人比沒有做過自檢的人，更愿意到醫療機構去咨詢相關服務。這就說明，自檢給那些原來沒有接觸過醫療機構的人提供了更多的選擇，能夠促進他們得到比較規范的服務。

男同群體監測這些年還出現一些新問題，對于性亂和吸毒交織在一起的病例，沒辦法界定到底是吸毒還是性傳播感染。一般我們講吸毒傳播，都是指注射吸毒通過血液造成傳播，但現在市面上出現了一些新型毒品，比如冰毒、Rush、K粉等，主要功能是興奮或助性，其中Rush在男同中的使用比例能達到近40%。因為男同的生理原因，用了這些新型物質會緩減疼痛、增強快感，使人們的性行為發生了改變，會更多地讓人去嘗試群交等危險性行為方式。這種毒品和性交織在一起的傳播，我們現在還沒有辦法去區分和科學評估，只是試圖通過一些技術手段來測算，通過新型毒品使得性傳播感染額外增加的比例大概有多少。目前針對同性戀群體的分析顯示，使用新型毒品者的感染率比不使用者高出2～3倍，使用者更高。

三聯生活周刊：具體的感染率是多少？

吳尊友：具體的感染率各地方情況不一樣，全國的情況差異很大，有東、中、西部的差異。感染率高的地區，使用新型毒品的感染率肯定更高。107個男同哨點每個都要查400～600人/年。以2015年為例，在這些哨點監測中，最低的只有0.3%，最高的能達到20%，全國男同群體的感染率總體在8%。

感染率也是一個相對數。比如，貴陽的感染率很高，每年監測的感染率都在15%～20%甚至更高，但其人群規模小，可能其男同的總人數才幾千人，這樣感染者總數就很有限；北京就不同，男同總量大，同性戀人數可能有20萬或更多，雖然監測感染率只有3%～5%，但是感染的人數還是很多的，遠遠多于貴陽。

三聯生活周刊：除男同外，8類高危人群中其他群體的監測情況如何？

吳尊友：8類高危人群也分兩大類。一般來講，男同、性工作者、性病就診者、吸毒者，這類是容易被艾滋病毒侵害的；另一類，長途卡車司機、流動人口、孕產婦和學生相對不易被侵害。這些人群的感染率近些年出現了明顯的剪刀差，吸毒從以前的7%～8%下降至現在的2%～3%，男同則從以前的1%～2%上升至現在的8%，但性病就診者和性工作者的感染率都很低，一直是低于1%。中國性工作者的感染率這么低，實際上是對中國整個艾滋病控制的一個最大貢獻和成就。性工作者在艾滋病的傳播中實際上就相當于一個變壓器，如果這個群體感染率高，后果是非常可怕的，他們不僅基數大，而且一個性工作者如果感染了，會傳染給他們的很多客人，后者再把病毒帶回家傳染配偶，那全國的艾滋病感染率就高了。

性工作者的低感染率，有時有人為因素影響。比如，有人上次檢測發現了感染，這次再查他就不參加了，這會低估感染率。另一方面，性工作者還會流動，而且服務不同群體的性工作者，其艾滋病感染率也有所不同，低收費的性工作者感染率會高一些。每年我們檢測的性工作者人數很多，近百萬人次，還是能夠說明問題的。我們對各類不同群體有嚴格的比例，比如娛樂場所只能查30%～40%，中低檔發廊等查30%～40%，流動站街的性工作者再查30%～40%。嚴格按照這個比例來查，難度還是挺大，也不排除有偷懶的工作人員。

三聯生活周刊：那我們如何保證哨點監測數據的準確性？

吳尊友：這么多年運轉下來還是可以的，但確實有挑戰：你不能保證參與監測的人都具有代表性。比如說，北京有20萬男同，每年只監測600人，不能保證參與檢與監測的600人就能代表20萬人的情況。這600個人中，可能本身就更在意自己的健康保護，感染率比沒來的人低，這是一種可能；還有一種可能是，來參與監測的人愛表現、樂于交往，性伴侶和性行為多，所以來監測，這時其感染率可能就高于沒來的人。所以不能簡單地就數據看數據，我們會做一個分析研判：這些數據是怎么收集來的，監測的人與那些沒有參加監測的人，大概有什么差異和區別等等。

為了保證數據收集的科學性和可操作性，我們有一套監測方案。第一是方法本身的科學性，要通過不同的渠道去招募，比如男同，會通過網絡、浴池以及酒吧去招募，各占一定比例；第二是工作人員認真與否，不要為了完成任務，隨便到工廠找600個人來查，這個我們每年都會培訓、抽查；第三是整個中心對數據的核查，有哨點監測、抗病毒治療、隨訪管理等幾方面的綜合核查，看數據收集時是怎么操作的、是否有問題等等，就相當于工廠的生產、監制、驗收等環節。雖然有了這個措施，我并不能說數據絕對準確地反映了真實情況，但通過全國性的數據質量控制工作，我們相信至少90%以上的數據是沒問題的，達到質量要求的。

中國的“四免一關懷”

三聯生活周刊：相比于90年代，艾滋病患者的壽命似乎延長了不少。這個進步是怎么來的？

吳尊友：首先是1996年，美籍華裔科學家何大一博士發明“雞尾酒療法”，徹底改變了我們應對艾滋病的局面。原來我們看到病人后，都束手無策，只有沮喪，即使診斷出來也沒有藥物，不能給病人提供任何幫助。雞尾酒療法出現后，加之抗病毒藥物的研發進步，徹底扭轉了這種局面。該療法就像調試雞尾酒一樣，用多種藥阻斷病毒復制的不同環節，在艾滋病防治歷史上具有里程碑意義。近幾年，我們在科學研究當中所有的重大進展，都是跟藥品有關，主要是新藥品的出現，以及新藥品策略性的新運用。

其次是我們對艾滋病的認識也在不斷提高。原來我們以為治療艾滋病一定要等到免疫功能低到一定程度再治療，因為很多HIV攜帶者最初的健康狀況還不錯，可以不治療，國際上也是這樣做的，所以2003年國家最初規定的免費用藥標準是CD4（人體免疫系統中的一種重要免疫細胞，HIV病毒的重點攻擊對象）≤200個/mm3，后來逐步提升到≤350個/mm3。中國比世界衛生組織的標準提高得還要快，因為我們在工作中發現，有些病人CD4還沒有低于200，可能在300多就開始出現臨床癥狀了。后來越來越多的國內外研究發現，無論CD4值高低，治療越早，病人受益效果越好——兩個方面，第一，越早治療能降低病毒載量、減少傳播幾率；第二，能減少其他并發癥的發生與發展。

2014年，中國將免費用藥的CD4值標準調到≤500個/mm3，最主要的考慮是減少其傳染性，因為每個感染者都是一個傳染源，越早治療，其作為傳染源的作用就越小。2015年，世界衛生組織建議不設置標準。2016年中國調整為CD4無論多少都可以立即接受免費治療。

三聯生活周刊：國家對艾滋病患者提供免費抗病毒藥物治療，當初出臺這個政策是基于什么考量？

吳尊友：最主要的還是兩個方面：一方面，2003年“非典”暴發流行后，黨和國家領導人對公共衛生問題的認識發生了徹底改變，開始重視；另一方面，由于中國在特殊時期、特殊情況發生了大量采漿污染造成的感染病例，這給了政府很大壓力。那時病人自己買藥吃，真是吃不起，一年得花8萬多元。2003年新一屆領導班子上臺，種種因素助推了“四免一關懷”政策的出臺。“四免”是指：免費給農村及城市低收入病人提供抗病毒治療藥品，免費提供咨詢和初篩檢測，免費提供母嬰阻斷藥物和嬰兒檢測試劑，對艾滋遺孤及受影響兒童提供免費義務教育；“一關懷”是對艾滋病患者及其家屬，給予一定的補助和扶持。

這也是中國對于艾滋病防治工作的主要推動之一。對于世界抗擊艾滋病，中國主要的推動作用就在于檢測與治療。一方面，我們把檢測感染者作為控制艾滋病的策略，每年檢測上億人；另一方面，就是治療標準的推動與修改。現在我們的免費治療人數每年增幅很大，2015年新增10萬人，2016年新增12萬人。治療覆蓋率2016年達到了70%以上，治療有效率基本達到了90%。

但這些仍然不夠，還有很多挑戰。聯合國艾滋病規劃署提出到2020年有三個“90%”的目標，診斷90%、治療覆蓋90%、治療有效90%。中國目前的診斷發現率還很低，只接近70%，還有大約三分之一的感染者沒被發現。

三聯生活周刊：免費用藥治療的財政壓力不會很大嗎？

吳尊友：財政投入很大，壓力也確實很大，但投入是值得的，因為財政部每年劃給衛生部門的資金有上限，蛋糕就這么大，需要部門內自己協調。比如給你1.4萬億元，需要安排基本醫保、計劃免疫、婦幼保健等方方面面，劃給艾滋病板塊的可能也就是其中一塊，但治療艾滋病的人數每年增長是硬增長，已有病例接受治療后壽命越來越長，新增治療病例每年都在增加，但財政預算考慮不到這么細，反正蛋糕就這么大，所以衛生部門只能拆東墻補西墻，保證基本需求，壓力很大。

我們也在想辦法努力降低成本。一方面治療病人數量增加，采購藥品數量增大，一次多買，可以打折降價。目前每個病人一線藥治療平均一年花費2000～2500元，其中有部分病人出現耐藥或毒副反應嚴重，需要更換二線藥，每年藥品費用在5000～8000元左右，全國現在約有40多萬人接受治療，僅藥品費用就需要10多億元。但這只是抗病毒藥物治療的花費，還有免費的配套檢測等，所以花費會更高。

很遺憾，我們的免費藥品在國際上相對落后，可能連印度、泰國甚至非洲的很多國家都比不上，價格高、副作用大、服用不方便。國外藥廠靠著壟斷的技術在牽制我們，另外，我們爭取得也不夠。目前治療藥品主要是專利過期后的國產藥，也有部分專利未過期的進口藥，國產藥不貴，進口藥貴。藥品專利到期后可轉為國產，但很多藥品還暫時沒有國產。

同時，中國的艾滋病人吃藥還得吃三種，但在發達國家甚至在非洲一些國家，基本上都采用復合制劑，即三種藥品合成一片，副作用小，便攜性高。這方面，我們還需要繼續努力，要讓中國的艾滋病人能夠享受國際科學技術進步的成果。

抗艾的未來

三聯生活周刊：從現階段看，艾滋病有希望被完全治愈或預防嗎？

吳尊友：治愈很難。全球迄今為止只有一個治愈案例，屬于歪打正著，是一位德國醫生治療一個美國白血病人，把病人骨髓換了，碰巧治愈了艾滋病。這種方法其他人沒法用，一個是要全換骨髓，第二就是當時那個病人的基因有一個片段對艾滋病的感染有阻礙作用，有這種情況的人非常罕見。目前這種療法沒有出現第二例。

艾滋疫苗目前挑戰巨大。國家傳染病科技重大專項總設計師、今年獲得國家最高科學技術獎的侯云德院士曾經說過，“十三五”指望疫苗控制艾滋病是壓根不可能的，再下一個5年研制出艾滋病疫苗是沒有希望的。實際上，在未來15～20年，都很難看到希望。我們過去所有疫苗預防疾病的基本原理都是，病毒進入人體以后，人體免疫系統會產生一種防御能力，這叫抗體，抗體的特異性能將病毒清除掉。我們就仿造人自然產生免疫能力的過程來研發、生產疫苗，所有傳染病的預防疫苗都是這樣的。

這種思路在艾滋病行不通。人體感染艾滋病毒了，產生抗體了，理論上應有保護作用，但其實保護不了。艾滋病毒變異非常快，在人體內還在不斷地變異，變異的病毒抗體清除不了。變異了，又產生相應抗體，但是病毒又變異了……艾滋病毒變異每時每刻都在發生，和我們現在流行的流感不一樣，后者的變異是季節性的，即2017年底是一種類型，到了2018年可能又是另外一種類型了。

三聯生活周刊：那目前國內外攻克艾滋病的著力點在哪兒？

吳尊友：攻克艾滋病的著力點，一是預防，二是治療。近幾年研究進展提示，在預防方面，最有希望的是預防用藥。我參加了浙江中醫院醫療事故感染艾滋病毒的調查，有一個病人暴露艾滋病毒之后當天就吃了抗病毒藥，我們對她觀察了一年，沒有感染。國內外研究都表明，高危人群，比如新發感染率在3%以上的人群，堅持服用抗病毒藥物預防，也能減少艾滋病感染。預防用藥的原理就是，在一定時間內保持體內抗病毒藥物的濃度，即使病毒進入體內，也不會感染。相關研究表明，有望研發長效預防用藥，比如給你打一針，能夠在隨后的三個月內起到保護作用，這樣一年打四針就可以了。其功能類似于疫苗，但與疫苗不是同一種原理。這是一個前景很大的方向，但目前還在臨床一、二期，在動物身上的效果令人滿意。

另一個預防希望，是研制敏感的快速自檢試劑。這種新型快速自檢試劑，目前還在概念階段，希望能用幾分鐘就把急性期的感染者檢測出來，這樣感染者能夠在感染的第一時間自我診斷，社會層面的感染者就能夠診斷發現95%或者更多。該試劑還可以用在性行為發生前，若對方檢測出了感染，則可以避免危險性行為造成感染。

治療方面，一是研究如何清除感染者身體內的病毒儲存庫，旨在尋找治愈之路；二是新型治療藥品研發，主要包括毒副作用更小、體積更小、作用時間更長、多藥品復合劑等特點。