柴胡加龍骨牡蠣湯及合方治療更年期綜合征心法

劉少穎李素領

（1 河南中醫藥大學碩士研究生2016級，河南 鄭州 450008；2 河南中醫藥大學第一附屬醫院國醫堂，河南 鄭州 450000）

西醫更年期綜合征是指婦女在圍絕經期或其后，因卵巢功能逐漸衰退或喪失，腦垂體功能亢進，雌激素水平下降所引起的以植物神經功能紊亂代謝障礙為主的一系列綜合征[1]。由于社會競爭日益激烈，以及其他的社會、家庭因素，更年期出現嚴重不適癥狀的婦女越來越多[2]。其易侵犯神經精神系統，常易患精神抑郁癥、健忘、強迫觀念、情緒不穩、焦慮、感覺異常、甚至躁狂、精神分裂癥等。更年期綜合征可歸屬于中醫“臟燥”“郁證”“不寐”等病范疇。中醫認為本病的發生與此期婦女腎氣漸衰，天癸將竭，陰精不足，陰陽失調的生理基礎有關。在治療更年期綜合征的經方中，李師善用柴胡加龍骨牡蠣湯加減變化。柴胡加龍骨牡蠣湯治療更年期綜合征，病程短暫，病勢輕淺者，本方往往多效。而更年期綜合征病機復雜，病勢纏綿，臨證所見，多有兼夾，清代唐榮川言：“病之繁重者，藥亦繁重也”，故臨床常須與其它方劑相合而取效。合方始于《傷寒論》，原指經方與經方的相合，李師對合方有其獨到的見解，所謂合方，既可以是經方與經方相合，也可以是經方與名方、名方與名方的相合。李師臨證宗經方、名方之旨，靈活組方，隨證加減化裁，合方之時，務求病機相合，主癥兼癥相適，效如桴鼓。

1 方藥淺析

柴胡加龍骨牡蠣湯是由小柴胡湯加減變化而來，出自《傷寒論》第107條:“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚、小便不利、譫語、一身盡重、不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”[3]。原文主治因傷寒太陽表證誤用下法，邪氣入里，結聚于少陽，而成表里俱病，虛實互見之變證，治宜和解少陽、鎮驚安神[4]。李師認為：少陽經氣不利，膽熱內郁則胸滿而煩；膽火上炎，胃熱上蒸，上擾心神，甚則驚惕譫語；三焦亦屬少陽，故膽火內郁者，或可引起三焦決瀆失職，膀胱氣化不利，而見小便不利；氣失調達，上下內外皆郁而不通，故一身盡重，不可轉側[5]。足少陽膽經布胸脅，方以小柴胡湯斡旋少陽，疏利膽腑，扶正祛邪，加桂枝，使內陷之邪從外而解；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮安神，以治煩躁驚狂，張錫純云:“人身陽之精為魂，陰之精為魄，龍骨能安魂，牡蠣能強魄，精神自足，虛弱自愈也，是龍骨、牡蠣，故為補魂魄精神之妙藥也”[6]。因鉛丹有毒，臨證中多以珍珠母、代赭石、磁石替用，尚有異曲同工之妙；大黃瀉里熱，和胃氣；茯苓淡滲利水，寧心安神；諸藥合用，寒溫并舉，攻補兼施，共成和解清熱，鎮驚安神之功。

現代藥理研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯對神經系統腦內神經遞質有影響，可增加腦內乙酰膽堿含量、抑制記憶障礙，并有鎮靜和抗癲癇的作用[7]。李師認為本方乃“更年期綜合征通用方”，只要抓住“胸滿煩驚”之主癥，病機恰當，便可放心用之于臨床。

2 合方化裁

李師臨證知常達變，治病必求其本，析李師辨治選方經驗思路，臨癥若兼有膽怯易驚、嘔吐呃逆、苔膩、脈滑等膽胃不和，痰熱內擾等癥，常合溫膽湯理氣化痰、清膽和胃。若客邪所郁，阻滯氣機，氣郁痰生，阻于咽喉，而見咽中如有物阻，咳之不出，吞之不下等氣郁痰阻癥，常合用半夏厚樸湯以行氣散結，降逆化痰，使郁氣得疏，痰涎得化，如此清陽得升，濁陰自降，氣機復常。若因七情郁結，肝氣郁滯，肝郁及脾，脾失健運，氣血生化不足，日久形成肝郁脾虛血瘀之證，本著《內經》“木郁達之”“疏其氣血，令其條達”之意，而應用逍遙散疏肝解郁，健脾養血。肝郁血虛日久，生熱化火，常合用丹梔逍遙散以疏肝解郁、清熱涼血，火退則諸病皆愈。伴見神志異常者，如《金匱要略》所述臟躁病：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之”[8]。應用甘麥大棗湯，使氣血充裕，陰平陽秘，肝氣得和，則臟躁諸癥自除。若陰血不足，神明失養，則易出現情志方面的改變，如《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》云：“百合病者……口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，而身形如和，其脈微微”。臨癥多表現為焦慮憂郁，或緊張猜忌，或沉默寡言等，常合百合地黃湯以滋陰清熱。方中百合、生地黃兩者配伍，使心陰得以滋養，腎陰得以滋補，則邪熱自消。癥見頭眩耳鳴，時或怕冷，時或烘熱汗出、腰酸膝軟等腎陰陽兩虛、虛火上擾見癥者，常合二仙湯以溫腎陽，補腎精，瀉腎火，調沖任。若見眩暈耳鳴，鼻燥咽干，腰膝酸痛，月經量多等肝腎陰虛之證，臨床多合用二至丸以補益肝腎，滋陰止血。若伴身熱懊憹，虛煩不得眠，舌質紅，苔微黃，脈數之癥，此為無形邪熱困擾，常合梔子豉湯以清熱除煩，對火郁虛煩之證療效頗佳。

3 醫案舉例

宋某，女，55歲。2017年2月17日初診。主訴：頭暈、心悸5年余。患者2011年因情志不暢出現頭暈，心悸膽怯，反復5年不愈，先后于各市級醫院就診，查腦血管核磁、心肌酶、心電圖、心臟彩超，均未見異常；肝膽脾胰彩超示：肝內膽管結石，口服膽炎康，開胸順氣丸，未能見效；自述近3年來體重下降20斤，乃于今日來我處就診。癥見：形體消瘦，頭暈，心悸不寧，抑郁不樂，膽怯易驚，惡心，納可，失眠多夢，夜寐2小時，大便稍干；舌苔黃厚而膩、質紅，脈滑。西醫診斷：更年期綜合征。中醫診斷：郁證，證屬肝郁膽熱，痰熱擾神；治宜疏肝利膽，化痰安神。方用柴胡加龍骨牡蠣湯合溫膽湯加味。處方：柴胡12 g，黃芩12 g，半夏12 g，枳實12 g，黨參12 g，陳皮15 g，茯苓15 g，合歡皮15 g，竹茹20 g，茯神20 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，首烏藤30 g，谷精草30 g，決明子15 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

2月24 日二診：自述服藥后，頭暈、心悸癥狀好轉，現偶有頭暈耳鳴，右脅刺痛感，噯氣不暢，舌脈同前。處方：上方加旋覆花10 g，石菖蒲10 g，香附15 g，川芎10 g。繼服7付。

3月3 日三診：服二診方后，諸證減輕，現咽喉不適，偶有堵塞感，納眠可，二便調，苔薄白、質紅。守二診方加蘇梗12 g，服至半月，自覺癥狀消失，隨訪至今，病情穩定。

按：李師認為，痰熱內阻是更年期綜合征的致病因素之一，此類患者多由腎氣虛損，體內水液不能蒸化，加之脾虛運化失司，水濕不化，聚而生痰；更年期情緒不穩，肝失疏泄，膽胃不和，氣郁則痰逆，內擾臟腑，臟腑功能失調，故身體發生諸多不適癥狀[9]。針對痰濕內聚，阻滯氣機，郁熱蘊結，膽胃失和之病機，當治以疏肝利膽，化痰安神。辨證予柴胡加龍骨牡蠣湯合溫膽湯加味，使上擾之痰熱得除，則癥自安。方中不取原柴胡加龍骨牡蠣湯中的大黃，而選用谷精草、決明子，因二者主入肝經，不僅有潤腸通便之效，兼能清瀉肝火。佐以茯神、首烏藤、合歡皮養心安神；兩方合用，共奏疏肝利膽、清膽和胃、理氣化痰、鎮驚安神之功，故獲良效。二診時考慮患者肝氣不疏，肝氣郁于肝絡，則脅肋疼痛；脾胃升清降濁功能失常，導致氣機不暢，則噯氣不暢。癥屬肝郁氣滯，治宜疏肝理氣，方用王清任 《醫林改錯》卷上：通氣散。方中柴胡、香附疏肝理氣，合以川芎活血開郁，三藥配伍，有行氣活血，條達郁滯之功。佐以旋覆花利氣下行；石菖蒲化濕和胃，寧神益智。后選用蘇梗寬胸利膈，順氣除痞。由于藥證相符，故取良效。

[1]成秀明.柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療女性更年期綜合征體會[J].基層醫學論壇，2009，13（32）：1018.

[2]于舒雁，劉會麗，苗明三.更年期綜合征的分子機制及中醫藥治療更年期綜合征的特點[J].中醫學報，2012，27（3）：338-340.

[3]張仲景.傷寒論[M].北京:中國醫藥科技出版社，2013：4.

[4]劉渡舟，傅士垣.傷寒論詮解[M].天津:天津科學技術出版社，1983：96.

[5]梅國強.增損柴胡加龍骨牡蠣湯臨證思辨錄[J].上海中醫藥雜志，2013（2）：27-30.

[6]張錫純.醫學衷中參西錄[M].太原：山西科學技術出版社，2009：224.

[7]王建云.柴胡加龍骨牡蠣湯治療神經系統藥理分析及運用研究簡況[J].實用中醫內科雜志，2013，27（10）：63-66.

[8]張仲景.金匱要略[M].陳紀蕃.北京:人民衛生出版社，2008.

[9]杜鳳英，薛蓉.加味溫膽湯治療痰濕瘀阻型更年期綜合癥56例[J].現代中醫藥，2008(5)：30-31.