涼血止血和滋補肝腎法治療紫癜性腎炎

邸家琪徐閃閃*孫 楊丁 櫻

（1 河南中醫藥大學中醫兒科碩士研究生2016級，河南 鄭州 450046；2 河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科，河南 鄭州 450000）

1 二至丸現代藥理研究

二至丸據蔡秀江等[5]考證最早出自明代吳旻所著《扶壽精方》，具有補腰膝，壯筋骨，強陰腎，烏髭發之效，價廉而功大，故近代對其研究甚多。其組成為女貞子、旱蓮草各等分，女貞子于冬至日前后采收，旱蓮草于夏至日前后采收藥效頗佳，故命名為“二至”。女貞子初載于《神農本草經》，味苦平，有安五藏，養精神，除百疾之效。旱蓮草味甘酸，性寒，《新修本草》記載“洪血不可止者，傅之立已”?，F代藥理研究已發現女貞子的主要成分有萜類、黃酮類、苯乙醇苷類、揮發油、脂肪酸等，對特異性和非特異性免疫均具有調節作用，還具有抗炎、抗菌、抗病毒等作用[1]。楊正標等[2]用女貞子不同部位的提取物刺激腎陰虛的大鼠，發現女貞子可能通過影響機體雌二醇、三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素及環磷酸腺苷這些共同的潛在的物質基礎而達到改善腎陰虛的癥狀。旱蓮草的主要成分有香豆草醚類、三萜皂甙類、甾體類、噻吩類、黃酮類及揮發油等，現在研究其藥理作用主要表現在調節免疫、止血、酶激活、保肝降脂等[3]。陳銳等[4]從旱蓮草中分離出既能直接使紅細胞凝聚成團，也能先將纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，再通過纖維蛋白使紅細胞凝聚成團的化合物。女貞子與旱蓮草配伍，即二至丸具有保肝降酶、抗肝纖維化、抗衰老、調節免疫機能、縮短血液凝血時間、改善血液流變性、抑制腫瘤、抗炎、抗疲勞等作用[5]。現代藥理研究也表明女貞子與旱蓮草配伍運用具有協同的作用，鐘詢龍等[6]采用超高效液相色譜聯用四級桿串聯飛行時間質譜技術分析兩藥配伍前后化學成分差異，發現兩藥合提液和合并液化學成分存在明顯差異，其中女貞苷、蟛蜞菊內酯等含量顯著下降，而特女貞苷、橄欖苦苷等含量顯著升高，女貞子與墨旱蓮配伍可顯著提高三萜類、環烯醚萜類等多種化學成分在合提液中的溶出量，從而提高藥物的療效。

2 血尿診斷及中醫病因、病機

過敏性紫癜又稱亨-舒綜合征（Henoch schonlein purpura，HSP）是以全身系統性小血管炎為主要病變的血管炎綜合征，臨床以雙下肢、臀部等部位出現對稱分布的紫癜為主要表現，伴或不伴腹痛、關節痛。紫癜性腎炎 （Henoch schonlein purpura nephriti，HSPN）為HSP最最嚴重的并發癥之一，臨床上有單純血尿型、血尿伴蛋白尿型、單純蛋白尿型、急性腎炎型、腎病綜合征型、急進性腎炎型和慢性腎炎型。其中單純血尿又稱孤立性血尿，表現有鏡下血尿和肉眼血尿。鏡下血尿的常用標準有：（1）1周內有3次尿中紅細胞（RBC）數目超出正常范圍即離心尿時≥3個/高倍視野（HPF）或≥8000個/mL，非離心尿時≥1個/HPF時，具有病理性意義；（2）Addis計數：紅細胞＞50萬/12 h，即可診斷血尿。當尿紅細胞＞2.5×109/L（1000 mL尿中含0.5 mL血液）即可出現肉眼血尿，肉眼血尿的顏色與尿液的酸堿度有關，中性或弱堿性尿顏色鮮紅或呈洗肉水樣，酸性尿呈濃茶樣或煙灰水樣[7]。血尿在中醫屬于“血證”范疇，需與血淋相鑒別，兩者均有尿中帶血，但血淋會伴有疼痛難忍，血尿一般無此癥狀。血尿主要病位在腎與膀胱，小兒素體虛弱，稚陰稚陽，易感外邪，感而化熱，熱擾脈絡致使血不循經而溢脈外。正如《太平圣惠方·治尿血諸方》所言：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內而尿血也”。目前西醫在治療孤立性血尿方面方法局限，而中醫根據辨證論治，有其獨特的優勢。

3 丁櫻教授關于血尿的學術思想

丁櫻教授為國家級名中醫，博士生導師，從事兒科腎臟病研究三十余年，從多年臨床經驗總結出紫癜性腎炎病機主要以“熱”“瘀”“虛”為主。根據紫癜性腎炎的發病特點及臨床表現，本病的外因多為感受風熱、邪毒，或進食魚蝦、辛辣等燥熱腥發動風之品；內因主要為素體有熱，血分伏熱[8]。而過敏性紫癜的急性期患兒體內郁熱邪毒熾盛，治以清熱解毒為法。一般患兒會在紫癜出現后的2～4周出現腎臟損傷，此時熱邪伏于體內耗傷真陰，而肝腎同源，母病及子，患兒會出現夜寐不安、手腳心熱、眼干澀等癥狀，治以清熱的基礎上加用旱蓮草、女貞子等滋補肝腎并清熱涼血之品效佳。

4 典型醫案

患兒張某，女，8歲。2017年9月11日初診。主因發現雙下肢皮膚紫癜1月伴尿檢異常10天為代主訴來診。1月前患兒外感后發現雙下肢少量皮膚紫癜，無腹痛、關節痛，未予重視，后紫癜量增多蔓延至臀部并伴有雙踝關節腫痛。至當地醫院查尿常規無異常，診斷為過敏性紫癜，住院與阿糖腺苷及甲強龍（用量不詳）靜滴12天，患兒踝關節腫痛消失，仍有少量紫癜反復，出院后與氯雷他定 (10 mg，每天1次)、強的松 (10 mg，每天2次)口服1周，紫癜消退且無新出皮膚紫癜。再次至當地醫院復查尿常規：Pro-，BLD2+?；純杭议L為求進一步治療遂至我院門診查血常規無異常，尿常規：Pro-，BLD+，WBC 0/HP，RBC 2-5/HP，紅細胞計數57.5/μL；彩超示：左腎靜脈胡桃夾（-）。刻下癥：患兒自訴咽中有痰，手腳心熱，夜間明顯，納可，眠不安，大便2日1次，質干，小便正常。舌紅、苔薄黃，脈浮數。中醫四診合參診斷為血尿病，辨證為屬陰虛內熱，選用丁師自擬血尿方，處方：生地黃15 g，牡丹皮10 g，茜草9 g，白及6 g，小薊15 g，仙鶴草10 g，當歸6 g，黃芩6 g，連翹6 g，大薊10 g，甘草3 g，法半夏6 g，山豆根6 g。7付，日1付，水煎服，囑7日后復診。

2017年9月18日二診：患兒服上藥后手腳心熱較前稍好轉，咽中痰液較前減少，納一般，眠可，大便日1次，質可，小便正常。舌紅、苔黃稍厚，脈數。復查血常規無異常，尿常規：Pro-，BLD 2+，WBC 0-3/HP，RBC++++/HP，紅細胞計數940.1/μL。于上方加墨旱蓮15 g，女貞子10 g，焦三仙各10 g。7付，日1付，水煎服，7日后復診。

2017年9月26日三診：患兒手腳心熱較前明顯好轉，夜間有盜汗，余未訴不適，納眠可，二便正常，查血常規無異常，尿常規：Pro-，BLD 3+，WBC 0-1/HP，RBC+/HP，紅細胞計數294.2/μL。患兒服上方有效，繼續予上方的基礎上減去清半夏、山豆根，加煅龍骨牡蠣各15 g。14付，日1付，水煎服。

2017年10月9日四診：患兒夜間出汗愈，治療期間無新出皮膚紫癜，納眠可，二便調，查血常規無異常，尿常規：Pro-，BLD+，WBC 0-1/HP，RBC+/HP，紅細胞計數135.6/μL。上方有效，繼服14付，日1付，水煎服。

2017年10月23日五診：患兒未訴不適，查血常規無異常，尿常規：Pro-，BLD+-，WBC 0-1/HP，RBC 0-3/HP，紅細胞計數25.7/μL。上方繼7付，2日1付，服完停藥。隨訪2月，患兒每周查尿常規均無異常。

5 討論

紫癜性腎炎的發生主要是由于以IgA為主的免疫復合物在腎小球系膜區沉積，導致血尿或（和） 蛋白尿的產生。丁師治療僅有少量紅細胞漏出的紫癜性腎炎（單純血尿）只用中藥進行調理，若紅細胞數量增多或伴有蛋白尿時，會在服用中藥的基礎上加用免疫抑制劑進行治療。眾多免疫抑制劑中丁師會選用來氟米特來治療單純血尿型的紫癜性腎炎，究其原因大致因為來氟米特可較好地抑制炎癥細胞黏附于內皮，還可抑制尿苷等物質的生物合成，對于細胞活素具有較好的調節作用。同時，來氟米特還會影響RNA及DNA的合成，降低免疫球蛋白的形成，抑制增生活躍的有關細胞[9]。小兒體質本為“陽常有余，陰常不足”，此案例中患兒患病時感邪化熱，又用激素治療導致陰虛內熱，故表現為手腳心熱，盜汗等癥狀。故用生地黃、牡丹皮清熱涼血兼活血，小兒腎常不足，生地黃還有補益腎精之效；茜草、大小薊涼血止血；白及止血兼有療瘡之效；仙鶴草止血補虛；黃芩、連翹清里熱；患兒訴咽中有痰，查體咽腔充血，予山豆根、法半夏清熱利咽。二診患兒尿中紅細胞增多，但其余癥狀消失大半，證明原方在一定程度上是對癥的。尿紅細胞會升高的原因可能為患兒病程較長，損及五臟而尤以腎臟為著，而患兒舌質仍紅，提示熱仍未清，故在原方的基礎上加入女貞子、旱蓮草以安五藏，主要以滋補肝腎為主，同時用以清熱止血；縱觀全方，主要以清熱藥為主，服用時間過長恐傷胃氣，故予焦三仙以固護胃氣。三診患兒尿中紅細胞減少，僅有盜汗癥狀，故減山豆根、清半夏加煅龍牡以收斂固澀。四診、五診患兒諸癥減輕，繼服以鞏固療效。丁師選用二至丸而不用其他藥的原因大概為：二至丸可以在清熱的同時滋補肝腎，治療肝腎陰虛引起的一些兼癥；二至丸協同用藥可增強藥物的療效。

[1]劉婷婷，王萌.女貞子化學成分與藥理作用研究進展[J].中國實驗方劑學雜志，2017，20(14):228-234.

[2]楊正標，蘇潔，陳素紅，等.女貞子不同提取部位對腎陰虛大鼠內分泌系統的影響[J].中藥藥理與臨床，2015，31(1):168-170.

[3]袁繼承，蔣永和，沈志濱.旱蓮草化學成分的研究進展[J].亞太傳統醫藥，2009，5(1):125-128.

[4]陳銳，許群，陳昱，等.旱蓮草凝血和溶血活性成分的研究[J].天然產物研究與開發，2014（26）:1161-1164.

[5]蔡秀江，黃美艷，丁安偉，等.二至丸考源及藥理作用研究進展[J].中國實驗方劑學雜志，2011，17(23):272-275.

[6]鐘詢龍，王若倫，段煉，等.基于UPLC/Q-TOF-MS技術分析女貞子與墨旱蓮配伍協同增效的物質基礎[J].中國醫院藥學雜志，2017，37(19)：1887-1891.

[7]易著文.兒童血尿的診斷思路[J].中國實用兒科雜志，2014，29(6)：252-255.

[8]任獻青，鄭貴珍，管志偉，等.丁櫻教授從熱、瘀、虛辨治小兒過敏性紫癜性腎炎經驗[J].中華中醫藥雜志(原中國醫藥學報)，2013，28(12):3586-3588.

[9]曾蕾，殷彩霞，黃雷招.來氟米特聯合糖皮質激素對IgA腎病患者療效的影響[J].中國現代醫生，2015，53(34):21-24.