盧躍卿辨治IgA腎病經驗

賈劍威張 文

（1 河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南 鄭州 450008；2 河南中醫藥大學第一附屬醫院腎病科，河南 鄭州 450000）

IgA腎病是以腎小球系膜區IgA沉積為特征的腎小球腎炎。原發性IgA腎病是我國最常見的原發性腎小球疾病，約占腎活檢患者的30%～40%，也是我國終末期腎病的首要原因。迄今，現代醫學對IgA腎病的病因病機尚未完全闡明[1]。近年隨著中醫對IgA腎病的深入研究，對其病因、病機及診療方面取得了顯著進展，療效頗豐。盧躍卿教授從事中西醫腎病臨床、科研、教學40余年，對IgA腎病的認識、診斷、治療方面具有獨到見解。筆者跟師學習期間，獲益良多。現將盧師治療IgA腎病經驗總結如下。

1 病因病機

根據IgA腎病的臨床表現，祖國醫學古籍中將其歸為“血尿”“水腫”“腰痛”“虛勞”的辨治范疇。IgA腎病的病因病機較為復雜，中醫各派醫家對本病的病因病機認識各有千秋，張琪[2]認為本病屬本虛標實，本虛多為肝腎陰虛、氣陰兩虛，標實多為濕熱毒邪。葉任高[3]從病機分析其有肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎氣虛之別。黃國東等[4]認為進食辛辣油膩，滋生濕熱，水濕內郁，阻滯氣機，使氣行不暢，血為之結而成本病。盧躍卿教授根據其多年臨床經驗，提出本病的病因病機為：“邪”“郁”“瘀”“虛”相互錯雜，虛實夾雜，外感與正虛結合，五臟不安，三焦失調，中傷于腎，發為本病。IgA腎病以本虛為主，邪實為標，易感受風熱、疫毒之邪犯肺，肺固護衛表失調，不能溫分肉，充皮膚，則發熱惡寒；肺開竅于鼻，肺失宣暢，故咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕；肺津不足，喉失所養，易喉燥咽干；金不生水，腎失所養，而腰痛不適，發為本病。IgA腎病患者素體虛弱，脾腎氣虛，氣虛則郁，加之情志拂郁，郁阻于內，氣郁血瘀，瘀阻于腎，發為本病。IgA患者外邪未除，內傳于里，損傷脾胃；或納食不香，痞滿飽脹；或脾不運化，濕濁積滯；阻遏脈絡，腎絡受阻，發為本病。IgA腎病久治不愈，則肺脾腎虛損，氣虛血瘀阻于脈絡，瘀阻則血溢脈外，發為血尿；血虛則陰傷，氣陰兩虛，則腎失所養，固藏不牢，精微外泄，發為蛋白尿；陰損及陽，陰陽俱損，則畏寒肢冷，腰膝酸軟，腎失蒸化，水液不運，發為水腫。故后期IgA腎病病機發展為氣虛血瘀→氣陰兩傷→陰陽俱損。

2 辨證論治

2.1 清心宣肺治其標 IgA腎病常因外感而發病，外感時邪或風熱上擾，外邪襲肺，肺失宣降，營衛失和，則出現咳嗽、咳痰、鼻塞、發熱等風熱犯肺之癥。《諸病源候論》認為“心主于血，與小腸合，若心象有熱，結于小腸，故小便血也”。心肺同居上焦，邪易擾心，動心，則心煩不寐；心火下移小腸，灼傷血絡，發為血尿，舌紅苔薄黃，脈浮數。治以清心宣肺，辛涼透表，涼血止血。擬用銀翹散合梔子豉湯加減：金銀花30 g，連翹20 g，淡竹葉12 g，茯苓30 g，梔子20 g，菊花12 g，桔梗9 g，甘草6 g，荊芥12 g，淡豆豉12 g，白茅根20 g，茜草根20 g，芡實20 g，金櫻子20 g。因其本在腎，其標在肺，故盧師在清熱宣肺時多加用芡實、金櫻子增強固腎益精之功。

2.2 健脾和胃補其中 IgA腎病易多發于胃腸道感染，或使原有疾病加重[5]。中醫古籍《內經》云：“中氣不足，溲為之變”。飲食、勞倦或久病體虛而致中氣不足，脾虛則統血、攝血失常，血溢脈外，發為血尿；脾虛清氣不升，脾腎氣虛，精微下泄，出現蛋白尿；脾虛則土不制水，水濕泛溢肌膚發為水腫。臨證中多見食少腹滿、胃脘嘈雜、少氣懶言、面色萎黃，舌淡苔滑，有齒痕，脈弱無力等。治宜健脾和胃，益氣利水，方用歸脾湯加減：黃芪40 g，黨參30 g，炒白術20 g，茯苓30 g，龍眼肉15 g，炙甘草6 g，冬瓜皮30 g，玉米須30 g，芡實20 g，枸杞子20 g，當歸20 g，木香20 g。盧師善用黃芪以健脾益氣、固腎益精，辨證論治，量大效著。現代藥理研究表明：黃芪多糖能促進RNA和蛋白質合成，具有保護腎臟，消除蛋白尿和利尿作用，且能提高血中的白蛋白[6]。

2.3 補益肝腎固其本 IgA腎病遷延日久，易氣陰兩虛，肝腎同居下焦，“乙癸同源”，則肝腎陰虧，虛火灼絡，陰虛動血、耗血，則尿血，腰酸耳鳴，五心煩熱；虛火循經上炎，則口苦、咽干、咽痛；肝陰不足不能濡養眼目而眼干眼澀；陰不制陽則肝陽上亢，易出現面紅目赤、頭暈目眩；遷延日久，陰損及陽，則表現為陰陽兩虛之癥，多見腰酸乏力，大便溏薄，口舌生瘡，舌淡而胖、苔薄。治宜腎氣丸加減：附片6 g，生地黃20 g，山藥30 g，山萸肉20 g，茯苓20 g，牡丹皮20 g，澤瀉20 g，芡實30 g，黃芪30 g，麥冬20 g，金櫻子30 g，丹參30 g，煅牡蠣20g 白芍20g 炒白術30 g。全方滋陰補陽，平肝和胃，固腎益精，達到調補陰陽，護正除邪之效。

3 典型醫案

夏某，女，27歲，2016年03月13日初診。患者1年前無明顯誘因突發肉眼血尿，無水腫，遂就診于當地醫院，查尿蛋白（+++），隱血（+++），尿紅細胞4161 μ/L，24 h尿蛋白定量3.2g/24 h，肝腎功無異常，給予頭孢唑嗚針、甲硝唑、金水寶等治療，效差。6個月前就診于鄭州大學第一附屬醫院，行腎活檢術，病理報告提示：IgA腎病（彌漫增生性腎小球病變）。給予甲基潑尼松片60 mg每天1次口服，配合百令膠囊，貝那普利片，維生素D鈣片，碳酸氫鈉片等治療。后間斷復查尿蛋白1+～2+，隱血1+～2+，24 h尿蛋白定量在1～2 g/24 h，潑尼松治療兩個月后規律減量，2016年3月13日來盧教授門診時仍潑尼松30 mg，每天1次，口服。患者2天前感冒后出現頭暈，伴黃涕，咽干，舌紅苔黃，脈細數。治以清熱解毒，養陰生津。藥用太子參30 g，甘草10 g，陳皮15 g，金銀花15 g，連翹10 g，黃芩10 g，生地黃10 g，蘆根30 g，炒牛蒡子10 g，荊芥5 g，薄荷10 g，升麻10 g，辛夷10 g，炒蒼耳子10 g。3付，水煎服，1劑/d，早中晚溫服。

2016年3月16日復診：服3劑后上述癥狀基本消失，自訴小便泡沫多，腰部酸沉，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。治以益氣養陰、固腎強腰。 藥用金櫻子30 g，地黃10 g，山藥30 g，酒萸肉20 g，茜草30 g，麥冬30 g，金銀花20 g，太子參20 g，玉竹30 g，酒黃精30 g，百合20 g，仙鶴草20 g，蒲公英15 g，芡實30 g，牛膝20 g。7付，水煎服，每日1劑，早中晚溫服。配以雷公藤多甙片2片/次，3次/d；腎復康膠囊5粒/次，3次/d；百令膠囊，5粒/次，3次/d。

2016年3月23日三診：尿檢：尿蛋白1+，隱血1+，24 h尿總蛋白定量1.21 g/24 h，患者小便泡沫減少，腰部酸沉消失，仍時有乏力，納差之癥，故加黃芪40 g加強益氣之功，炒白術30 g、陳皮20 g健脾運化，7付，水煎服。

2016年3月31日四診：尿檢：尿蛋白+-，24 h尿總蛋白定量0.62 g/24 h，患者訴稍有眠差，加炒酸棗仁20 g，茯神20 g養血安神，7付，水煎服。此后一直此方加減，并逐步規律減少潑尼松的用量，2016年4月16日查尿常規：尿蛋白-，隱血-，24 h尿總蛋白定量0.12 g/24 h。隨訪3月，患者尿檢未見異常。

按：盧躍卿教授認為IgA腎病多與 “邪” “郁”“瘀” “虛”有關，即外邪侵襲、情志弗郁、瘀血阻絡、脾腎虧虛，本病亦具有易外感，易加重，纏綿難愈，不宜清除的特點。多由肺氣虛耗，感受外邪為基礎，肺主宣發，腎主納氣，肺氣虛損則腎氣不足。李瀠在 《身經通考》有言： “腎病必先求治于肺”，故清熱宣肺，補腎益氣為其初始治療原則，且現代醫學研究認為上呼吸道感染可加重腎小球對于IgA免疫復合物的炎癥反應，此符合中醫的病機。臨床診療過程中，IgA腎病患者多有內郁、濕熱、瘀血、熱毒等病理蘊藉體內，纏綿日久難愈，久則耗損正氣，虛實夾雜，盧師多采用驅邪扶正，標本兼治之法。此患者就診時處于急性發作階段，急則治其標，方用桑菊飲清熱利咽，涼血止血。后患者病情穩定，處于慢性持續狀態，應健脾補腎，益氣養陰為本。方中黃芪、白術益氣健脾，配以陳皮理氣燥濕；金銀花，蒲公英清熱解毒；地黃、山藥、酒萸肉、麥冬、太子參、玉竹、黃精、百合益氣養陰生津；金櫻子、芡實益腎固精；牛膝強腰填髓，佐以丹參、仙鶴草活血止血，改善腎臟血液循環。盧師在治療過程中，常中西醫并用，結合電鏡及尿檢，辨病論治，病證結合，既可標本兼治，亦可以消除激素等西藥的副作用，達到事半功倍之效。

[1]王海燕.腎臟病學[M].3 版.北京:人民衛生出版社，2008：993-1023.

[2]張琪.張琪臨床經驗輯要[M].北京:中國醫藥科技出版社，1998:63-70.

[3]葉任高，劉慧，黃玉璽.中西醫結合治療IgA腎病的療效觀察[J].中國中西醫結合腎病雜志，1992，12(1):17.

[4]黃國東，何小萍，向少偉，等.清熱利濕活血法治療隱匿型IgA腎病的臨床觀察[J].吉林中醫藥，2007，27(10):67-69.

[5]Kawasaki Y，Hosoya M，Suzuki H，et a1.Possible pathologenic role of interleukin-5 and eosino cationic protein in Henoch-Schonlein purpura nephritis[J].Pediatr Int，2005，47(5)：512-517.

[6]俞東容，楊汝春，林宜，等，防己黃芪湯對阿霉素腎病大鼠蛋白尿及足細胞病變的影響[J].中國中西醫結合腎病雜志，2009，10(4):295-298.