蘇云教授治療脾腎陽虛型便秘經驗總結

孫雅鵬蘇 云

（1 山西中醫藥大學碩士研究生2015級，山西 太原 030619；2 山西中醫學院附屬醫院肛腸一科，山西 太原 030024）

導師蘇云教授，主任醫師、碩士生導師、山西省名中醫，山西中醫學院附屬醫院肛腸防治中心主任，從事肛腸系統疾病的研究與診治30余年,對便秘（constipation）的診治形成了自己獨特的觀點和經驗，對便秘的中醫治療也有很深的造詣，余有幸師從蘇云教授，在跟師學習過程中獲益匪淺，現將論治中醫便秘的一點經驗述之如下。

便秘是一種大腸病證，是由于大腸傳導功能失常導致的，臨床以大便排出困難，排便時間延長或排便間隔時間長為特征。西醫學中的功能性便秘，如：腸易激綜合征、腸炎恢復期、直腸及肛門疾病所致之便秘，藥物性便秘，內分泌及代謝性疾病所致的便秘，以及肌力減退所致的便秘等都屬本病范疇。

1 病因病機

《素問·厥論篇》曰：“太陰之厥，則腹滿臏脹，后不利。”《素問·舉痛論篇》曰：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣。”可見《內經》中已經認識到便秘與脾胃受寒、腸中有熱和腎病有關。再如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“腎脈微急，為不得前后。”仲景對便秘已有了較全面的認識，提出了寒、熱、虛、實不同的發病機制，設立了承氣湯的苦寒瀉下，麻子仁丸的養陰潤下，厚樸三物湯的理氣通下，以及蜜煎導諸法。《蘭室秘藏·大便結燥門》謂：“若饑飽失節，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結。”“大抵治病，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結愈甚，復下復結，極則以至引導于下而不通，遂成不救。”故李東垣強調了飲食勞逸與便秘的關系，指出治療便秘不可妄用瀉藥。程鐘齡的《醫學心悟·大便不通》將便秘分為“實秘、虛秘、熱秘、冷秘”。

蘇云教授認為便秘的發病原因是多方面的，主要有外感寒熱之邪，內傷飲食情志，病后體虛，陰陽氣血不足等方面。并且這些病因病機之間常常互相轉化，或相兼為病。如腸胃積熱與氣機郁滯可以并見，陰寒積滯與陽氣虛衰可以相兼；氣機郁滯日久化熱，可導致熱結；熱結日久，耗傷陰津，又可轉化成陰虛等等。然而，便秘總以虛實為綱，冷秘、熱秘、氣秘屬實，陰陽氣血不足所致的虛秘則屬虛。虛實之間可以轉化，可由虛轉實，可因虛致實，而虛實并見。歸納起來，形成便秘的基本病機是邪滯大腸，腑氣閉塞不通或腸失溫潤，推動無力，導致大腸傳導功能失常。

余導師蘇云教授認為脾腎陽虛型便秘的病因為：患者得病初期，不予重視，拖延病期，使疾病由實轉虛，或前期未能正確治療，多用寒涼瀉下之品解一時之快，如番瀉葉、大黃、芒硝、蘆薈等，損傷中陽，脾虛則運化失司，糟粕內停；《景岳全書》：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結也”，陽虛則胃腸失于溫煦，腸道失于濡養，推動無力，傳導失司則大便難下形成便秘。長期服用苦寒攻伐之品，耗傷陽氣，致腎陽虛弱，腎開竅于二陰，腎陽為本，腎陽虧虛，則陰寒內生，腸道失于溫煦，推動無力，小便清長、大便艱澀形成便秘。

蘇云教授認為脾腎陽虛型便秘主要表現有大便排出困難，糞質干硬，排出困難，排便時間、排便間隔時間延長，大便次數減少，常三五日、七八日，甚至更長時間解一次大便，每次解大便常需半小時或更長時間，常伴腹脹腹痛，頭暈頭脹，噯氣食少，心煩失眠等癥；或糞質干燥堅硬，排出困難，排便時間延長，常由于排便努掙導致肛裂、出血，日久還可引起痔瘡，而排便間隔時間可能正常；或糞質并不干硬，也有便意，但排便無力，排出不暢，常需努掙，排便時間延長，多伴有汗出、氣短乏力、心悸頭暈等癥狀。由于燥屎內結，可在左下腹捫及質地較硬的條索狀包塊，排便后消失。余跟師兩年余，臨床最常見表現為大便干或質中，不易排出，無便意，雖偶有便意卻排出困難，伴有肛門憋脹下墜感及里急后重癥，小便清長，面色 白，畏寒肢冷，甚則腹中冷痛，腰膝酸軟，舌質淡，苔白，脈沉遲[1]。本病起病緩慢，多屬慢性病變過程，多發于中老年和女性。

2 診治經驗

2.1 中藥湯劑 蘇教授擅長治療脾腎陽虛型便秘，近年來在過去辨證論治的基礎上，對專方專藥治療便秘的研究比較多，并取得了一定的成績。常使用濟川煎加減治療脾腎陽虛型便秘，即肉蓯蓉 (酒洗去咸)20 g，當歸15 g，牛膝15 g，澤瀉10 g，升麻10 g，枳殼15 g，火麻仁20 g，制附子9 g(先煎)，熟地黃15 g，玉竹6 g。

脾腎陽虛貫穿整個病理過程，但疾病本質是以虛為主，實邪亦可挾在其中，如濕邪、熱邪、瘀邪等。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》：“趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之”，是故在治則治法上要以補為本[2]。

“北方色黑，入痛于腎，開竅于二陰。”在《內經素問》中，古人認為便秘與腎的關系十分密切。腎主水，開竅于二陰，司二便，若腎陽虛衰，則下元不溫，氣化無力，則五液失主，納合失司，致小便清長而大便秘結。腎之府為腰，腎虛則腰膝乏力酸軟。治則上宜溫腎益精，潤腸通便。方中君藥為肉蓯蓉，功效為溫腎助陽，潤腸通便。臣藥為當歸補血理血，潤腸通便，牛膝補腎強腰，共引藥下行。佐藥為枳殼破氣消積，化痰除滿以助通便，澤瀉利小便而泄腎濁。清陽升則濁陰自降，稍加升麻以升清陽，最為精妙，諸藥配合為使藥，共助通便。“善補陽者必于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮”，臨床運用時，多補養精血、潤腸通便藥物同用，故加熟地黃、玉竹養陰潤燥，增強通便功效[3]。

兼氣虛者加黃芪30 g，黨參15 g補中益氣；兼有血虛則加制首烏20 g補血潤腸；兼寒凝氣滯、腹痛甚者加肉桂10 g，木香10 g溫中行氣止痛，加淫羊藿10 g，鎖陽10 g大補元陽；兼胃氣不和、惡心嘔吐者加姜半夏15 g，砂仁10 g降逆止嘔；腎陰陽俱虛者去澤瀉，加熟地黃15 g；兼見舌紅絳者，當加桃仁10 g，川芎15 g，丹參10 g活血潤腸；兼見苔白膩或苔黃膩者，若濕邪盛者，當加白蔻仁5 g，杏仁15 g，薏苡仁20 g化濕和中，若濕熱之邪盛者，加黃連10 g，黃芩10 g，梔子15 g清利濕熱；若老人虛冷便秘，可用半硫丸；若脾陽不足，中焦虛寒，可用理中湯加當歸、芍藥；若腎陽不足，尚可選用金匱腎氣丸或右歸丸。

2.2 穴位敷貼 穴位敷貼選取神闕穴，循臍部經絡可直抵病所，臍部為腹壁最薄處，周圍血管豐富，其下即為大腸，有利于藥物的充分吸收與利用，刺激腸道蠕動。敷貼中藥選取：枳實、厚樸、三棱、莪術。按照1:2∶1∶1的比例研磨成粉，陪以適量黃酒，攪拌均勻成糊狀，將其涂在臍貼上，約10 g，每次6小時，早晚2次。敷貼的中藥皆有暢達腸腑氣機的功效，可通過刺激腸道蠕動，促進排便；而陽虛便秘者，久病成瘀，然三棱、莪術不但通暢氣機，尚有活血之效，尤宜于此癥。便秘尚有外導法，如《傷寒論》中的蜜煎導法，對于大便干結堅硬者，皆可配合使用。

3 典型醫案

韓某，女，54歲。于2017年6月19日在門診以“排便困難5年，加重3月”為主訴來診。患者5年前無明顯誘因出現排便困難，大便質中，3日1次，自行口服“通便靈”“果導片”“番瀉葉”“四消丸”等藥助便，效果欠佳。近3月排便困難逐漸加重，便意消失，伴里急后重癥、腹部脹痛、肛門憋脹下墜感。口服“瀉藥”量逐漸增加，方可排便，大便干，6～7日一行，納可，眠佳，舌質暗、苔薄白，脈沉細。診斷：陽虛秘。治法：溫補腎陽，潤腸通便。方藥：濟川煎加減。處方：肉蓯蓉 (酒洗去咸)20 g，當歸15 g，牛膝15 g，澤瀉10 g，升麻10 g，枳殼15 g，火麻仁20 g，制附子9 g(先煎)，黃芪30 g，桃仁10 g，丹參10 g，水煎服，日1劑，早晚分服。及中藥敷貼日2次。用藥1周后，患者腹部脹痛逐漸減輕，矢氣增多，便意逐漸恢復，期間排便2次，略有不暢，便質硬，成羊糞狀；2周后，腹部偶有脹氣，便意明顯增多，排便4次，皆順暢排下，仍有排不凈感，便質干，成型；用藥3周后，腹脹腹痛基本消失，便意恢復正常，排便8次，便質軟。

按：蘇云教授認為，目前陽虛便秘在中老年人群中發生率高，極大影響了患者的生活質量，老年人多真陽、真陰虧損，多屬虛證，但臨床多見虛實夾雜、寒熱錯雜，故遇老年人便秘不可一味補虛，更不可用猛進攻伐之品。故脾腎陽虛型便秘的治療以溫補腎陽，潤腸通便為法，運用濟川煎加減聯合中藥敷貼法治療此型便秘，取得較好療效，一般患者用藥1月后可收獲良效，便意普遍恢復，腹痛腹脹逐漸消失，大便次數可調整到1～2天1次，且較為順暢，鞏固療效2月后，排便順暢。濟川煎主治陽虛陰寒內盛，功效為溫陽通便。在溫陽的基礎上加熟地黃、玉竹養陰潤燥，達到陰中求陽之效；加制附子增強其溫陽之效；加火麻仁以潤腸通便，增強其攻下之力。如今只用一種療法稍顯力量薄弱，故用敷貼療法以助療效，厚樸、枳實增強行氣之功，三棱、莪術不但通暢氣機，且對病久成瘀有活血之效，黃酒不但能引藥入經，且溫通經脈，尤宜此癥。

預防調攝：患者不能單單依賴藥物功效，自身生活習慣對排便有很大影響，應注意飲食調理，合理膳食，便干量少者，適當多食富含纖維素的粗糧、蔬菜、水果、避免辛辣燥火之食。增加體力活動，加強腹肌鍛煉，避免久坐少動。保持心情舒暢，戒憂思惱怒，適當鍛煉，可促進胃腸蠕動；養成定時排便的習慣，養成晨起排便習慣。如此才能提高治療陽虛型便秘的療效。

[1]朱勇.丁義江治療脾腎陽虛型便秘的經驗[J].江蘇中醫藥，2015，47（9）：17-18.

[2]楊勇，丁曙晴，丁義江.陽虛便秘診治策略[J].遼寧中醫藥大學學報，2012，14（10）：73-75.

[3]張淼，劉華生，高麗娟.溫針灸聯合穴位敷貼治療陽虛便秘的臨床療效研究[J].針灸臨床雜志，2015，34（5）：29-31.